Unter Einlagen versteht man individuell angefertigte orthopädische Hilfsmittel zur Behandlung von Fußleiden. Der Wirkmechanismus von Einlagen besteht in der Umverteilung des plantaren Drucks, der Ausrichtung des Fußskeletts, der Aktivierung oder Detonisierung der Muskulatur und am wachsenden Skelett der Wachstumslenkung. Der breite Einsatzbereich und die unterschiedlichen Wirkmechanismen verdeutlichen, dass bei der Verschreibung und auch bei der Fertigung von Einlagen verschiedenste Aspekte bedacht werden müssen. Reduziert sich die Anweisung für den Orthopädietechniker auf den Begriff „Einlagenversorgung“, wird deutlich, dass viel Potenzial dieses effektiven und nebenwirkungsarmen Hilfsmittels vergeben wird. Bei kontrakten Fehlstellung die sich bis in die Beinachse fortsetzt ist unter Umständen eine Einlage alleine nicht in der Lage das Krankheitsbild ausreichend zu adressieren. Hier ist im Einzelfall die Kombination mit Innenschuhen, Orthesen oder orthopädischen Maßschuhen zu erwägen.
Gerade in den letzten Jahren konnte durch neue aufwendige Messverfahren der vielschichtige Effekt von Einlagen wissenschaftlich belegt werden. Damit ergibt sich für das Jahrzehnte alte Erfahrungswissen der Orthopädietechniker und Orthopäden zunehmend eine wissenschaftliche Evidenz.

Einlagen sind orthopädische Hilfsmittel zur Behandlung von Fußleiden, die durch Veränderungen der statischen oder dynamischen Belastungssituation auftreten. Je nach Indikationsbereich können verschiedene Einlagentypen unterschieden werden.

• Bettende Einlagen
• Stützende Einlagen    
• Korrigierende Einlagen
• Sensomotorische Einlagen

Je nach Einsatzbereich werden verschiedene Wirkmechanismen von Einlagen unterschieden. Dabei können die verschiedenen Wirkmechanismen durchaus parallel in einer Einlage verwirklicht werden (Baumgartner und Stinus 2001). Auch ist die Abgrenzung zwischen bettenden Einlagen, stützenden Einlagen, Korrektureinlagen und sensomotorischen Einlagen in der Praxis oft schwierig, da heute die verschiedenen Elemente in Kombination verwendet werden. Jede Einlage wirkt über eine Stimulation plantarer Neurorezeptoren sensomotorisch, sowie auch jede sensomotorische Einlage auch stabile, stützende Elemente umfasst.
Daher wird bei der Verordnung von Einlagen das gewünschte mechanische Wirkprinzip in den Vordergrund gestellt.

Ein wesentlicher Effekt von Einlagen ist die gezielte Entlastung von überlasteten Strukturen in der Stand- und Gangphase. Hierbei erfolgt eine Lastumverteilung auf Fußareale, welche eine Belastung besser tolerieren. Klassische Anwendungsgebiete für Entlastungseinlagen sind Metatarsalgien ³, die Atrophie des plantaren Fettpolsters ⁴ oder die Periostitis calacanei. Weiterhin wird eine lokale Druckentlastung angestrebt bei der Versorgung von diabetischen oder neuropathischen Fußdeformitäten ⁵, beim kontrakten Ballenhohlfuß ⁶ oder beim kontrakten Pes planovalgus ⁷.

Bei Insuffizienz einzelner Strukturen kann durch Einlagen eine Abstützung des Fußes erreicht werden. Die häufigste Anwendung ist die Abstützung des Längsgewölbes beim Pes planovalgus, möglich ist aber auch eine Abstützung des lateralen Fußrandes sowie des Vorfußes ⁷. Eine laterale Abstützung, z.B. mit einer Außenranderhöhung von 2-4 mm entlastet die Peronealsehnen.

Flexible Fehlstellungen lassen sich durch Einlagen korrigieren. Die Fersenschale sorgt für eine achsgerechte Ausrichtung des Calcaneus, während eine weitere Abstützung am Sustentaculum tali erfolgt. Grenzen der Korrekturmöglichkeiten bestehen immer dann, wenn sich Fehlstellungen passiv am entlasteten Fuß nicht korrigieren lassen ⁸.

Ein Beinlängenausgleich im Konfektionsschuh ist mit Einlagen bis zu einer Höhe von 1 cm möglich. Bei noch stärkerem Längenausgleich besteht die Gefahr, dass die Fersenkappe des Schuhs nicht mehr ausreichend die Ferse umschließt und der Patient beim Gehen aus dem Schuh schlupft.

Rückfußfehlstellungen können mit Beschwerden der Lendenwirbelsäule assoziiert sein. Ein Zusammenhang wird insbesondere für die Beckenkippung und die damit verbundene Hyperlordose postuliert. Entsprechend sind rückfußkorrigierende Einlagen ein therapeutischer Ansatz beim unspezifischen Rückenschmerz ¹¹.
Eine aktuelle Arbeit konnte Effekte beim kindlichen idiopathischen Zehengang nachweisen ¹². Auch spielen Einlagen in der Behandlung der infantilen Zentralparese eine wichtige Rolle. Hier konnte inzwischen der positive Effekt von Einlagen auf das Bewegungsmuster der unteren Extremität nachgewiesen werden ¹³.

Auch heute noch wird ein Großteil der Einlagen manuell gefertigt. Je nach vorliegender Pathologie kann teilweise auf einen industriell vorgefertigten Einlagenrohling zurückgegriffen werden. Es erfolgt dann eine individuelle Anpassung an den Fuß z.B. durch Abschleifen oder Aufbau gewisser Bezirke, Positionieren einer Pelotte, Supination- oder Pronationskeil, Fersenpolster etc.. Über CAD-Systeme können Einlagen heute auch auf der Basis von Fußabdruck und 3D Scans maschinell gefräst werden. Je nach zu behandelnder Pathologie werden von der Industrie verschiedene Einlagenrohlinge zur Verfügung gestellt.

Bei ausgeprägten Fußdeformitäten, bei welchen die Bearbeitung von Rohlingen nicht ausreicht bzw. in der oben beschriebenen Technik keine suffiziente Versorgung erreicht werden kann kommt eine Einlage als Sonderanfertigung zum Einsatz. Typische Beispiele sind Fehlstellungen bei diabetischer Neuroosteoarthropathie (DNOAP) oder Fußdeformitäten bei entzündlichen Gelenkerkrankungen. Dabei werden Einlagen bei schweren Fehlstellungen oft mit Schuhzurichtungen, teilweise auch mit Maßschuhen kombiniert.

Vor der Einlagenversorgung erfolgt eine Untersuchung des Fusses mit Diagnostik der zu Grunde liegenden Störung. Dabei werden das Maß – und Modellverfahren, die Materialkombination, sowie die funktionellen Eigenschaften der individuellen Einlagenversorgung festgelegt.
Besonderes Augenmerk ist dabei zu richten auf

• Plantare Verschwielungen
• Knöcherne Prominenzen
• Redressierbarkeit von Fehlstellungen
• Formabweichungen
• Sensibilität
• Durchblutung
• Ulzerationen

Das Maßnehmen legt die Basis für die die orthopädietechnische Versorgung. Die hierbei gesammelten Informationen bestimmen maßgeblich die Form und technische Umsetzung. Bei diesem Prozessschritt ist große Sorgfalt wichtig, da sich Fehler unweigerlich auf das Endprodukt Einlage auswirken.

Als zweidimensionale Verfahren stehen die 2D Fußsscans und der Blauabdruck zur Verfügung. Beide Verfahren reduzieren die Fußform auf eine Ebene.

Auf Abbildung 11 ist erkennbar, welche Informationen aus dem Blauabdruck gewonnen werden können. Die elektronische Variante des Blauabdrucks ist der 2D Fußscan (Abb. 10 und 11). Dieser liefert ein digitales Foto des belasteten Fußes auf einer Glasscheibe. Das der Bilderstellung zu Grunde liegende Verfahren ist sehr ähnlich einem Büroscanner.

Als 3-dimensionale Abdruckverfahren kommen der Schaumabdruck, 3D Fußscans, sowie der Gipsabdruck zum Einsatz. Gerade letzterer hat trotz zunehmender Digitalisierung unverändert seine Berechtigung. Im Gegensatz zu einem 3D-Laserscan des Fußes kann bei der Abnahme eines Gipsabdrucks die korrigierende Formung bereits eingearbeitet werden. Der Techniker hält den Fuß in Händen und bekommt ein gutes Gefühl hinsichtlich der Redressierbarkeit von Fehlstellungen (Abb. 14). Unverändert kann mit vordergründig präziserer digitaler Technik diese Information nicht erfasst werden.

• Eine zu weit distal gelegene mediale Abstützung ist eine häufige Ursache von schlecht vertragenen Einlagen.
• Der Fuß adaptiert sich über die Zeit an Einlagen. Es sollte einige Wochen nach Erstversorgung eine Kontrolle durchgeführt werden. Unter Umständen ist dann eine noch bessere Korrektur der Fehlstellung möglich, beispielsweise durch einen weiteren Aufbau der medialen Abstützung.
• Die Trennung von stützenden (klassischen) und propriozeptiv sensomotorischen Einlagen ist akademisch. Jede Einlage hat einen Einfluss auf das sensomotorische System. Die Übergänge zwischen den beiden Einlagentypen sind fließend und die Komponenten können durchaus kombiniert werden.
• Sensomotorische Einlagen setzen weitgehen intakte anatomische Strukturen voraus. Je ausgeprägter der strukturelle Schaden, desto weniger Möglichkeiten ergeben sich aus dem Einsatz von sensomotorischen Einlagen.
• Die Pelotte sollte proximal der Metatarsaleköpfchen liegen. Eine Fehlpositionierung distal kann zu erheblichen Beschwerden führen und erhöht die Druckbelastung unter den Metatarsaleköpfchen 2 und 3.
• Einlagen sind ein sehr weites Feld. Daher ist die Aussage eines Patienten „Einlagen wurden schon versucht und haben nichts geholfen“ stets zu hinterfragen. Möglicherweise wurde nur die falsche Einlage für die vorhandene Pathologie gewählt.

Der Pes cavus ist charakterisiert durch ein hohes Längsgewölbe in Verbindung mit einer Supinationsstellung des Rückfußes. Die Häufigkeit in der Bevölkerung wird mit circa 10 % angegeben, wobei dies die milderen Formen mit einschließt. Neben angeborenen Fehlstellungen sind neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. Charcot-Marie-Tooth) die häufigsten Ursachen. Circa 60 % der Patienten mit einem Pes cavus entwickeln im Laufe ihres Lebens Fußbeschwerden.

Typische Beschwerden beim Hohlfuß sind:

• Metatarsalgie
• Sesamoiditis
• Plantare Fasciitis
• Degenerative Erkrankungen der Peronealsehnen
• Laterale Instabilität

Die Beschwerden sind unter anderem Folge des gestörten Abrollverhaltens, wobei bei Kindern zunächst die Fußfehlform und ggf. ein vermehrtes Umknicken dominieren. Fußschmerzen werden von Kindern bei Pes cavus selten beklagt. Schmerzen entwickeln sich dann im Rahmen der Adoleszenz mit zunehmendem Körpergewicht oder im mittleren Lebensalter wenn aufgrund der Fehlstellung degenerative Gelenkveränderungen auftreten.

Durch eine schuhbodenadaptierte Anpassung der Einlagenunterseite kann das Abrollen erleichtert werden. In einem Review der Cochrane Collaboration mit Einschluss von 154 Patienten in mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass mit Einlagen eine Schmerzreduktion von ca. 75% möglich war ¹⁴. Der Effekt der Einlagen bestand im Wesentlichen aus einer Druckumverteilung unter Entlastung der schmerzhaften lateralen Strukturen. Zur Verbesserung des Lotaufbaus und Reduktion der nach lateral wirkenden Vektorkräfte kann eine Außenranderhöhung von bis zu 4 mm eine deutlich Verbesserung bewirken.

Mögliche Komponenten der Einlage beim Pes cavus

• Fersenfassung
• Außenranderhöhung (max. 4 mm)
• Weichbettung des Vorfußes
• Tieferlegung des 1. Strahls
• Hohllegung der Plantarfaszie

Bei der Behandlung des Pes planovalgus ist grundsätzlich der kindliche Plattfuß von der Tibialis posterior-Dysfunktion des Erwachsenen zu unterscheiden. Füße im Kindesalter sind "platter" als erwachsene Füße. Dies ist einerseits bedingt durch das plantare Fettpolster, welches bei Kindern dicker ist als bei Erwachsenen, anderseits bedingt durch die noch in Entwicklung begriffene muskuläre Stabilisierung, die erst mit der Pubertät ihre definitive Kraft erreicht. Eine Behandlungsindikation besteht nur beim symptomatischen Plattfuß oder bei knöchernen Deformitäten ¹⁵. In den anderen Fällen sollte der Befund nur regelmäßig kontrolliert werden, um bei einer Verschlechterung gegebenenfalls rechtzeitig einzugreifen.

Hiervon abzugrenzen ist der Pes planovalgus beim Erwachsenen. Hier handelt es sich in den meisten Fällen um eine Erkrankung der Tibialis posterior-Sehne. Eine konservative Behandlung hat hier nur in den frühen Stadien (Stadium 1 oder 2A nach Johnson et al. ¹⁶) Erfolg. Die Behandlung durch medial abstützende und die Ferse fassende Einlagen sollte ergänzt werden durch ein physiotherapeutisches Trainingsprogramm ¹⁷¹⁸.
Ein kürzlich publizierter systematischer Literaturreview konnte beim flexiblen Pes planovalgus des Erwachsenen eine gute bis moderate Evidenz für eine Einlagenversorgung im Hinblick auf Fußfunktion und Energieeffizienz des Gehens feststellen ¹⁹. In einer weiteren aktuellen Arbeit konnte anhand aufwendiger elektrophysiologischer Messungen der Effekt von Einlagen auf die Beinmuskulatur beim flexiblen Plattfuß des Erwachsenen gezeigt werden ²⁰.

Mögliche Komponenten der Einlagenversorgung beim Pes planovalgus

• Fersenfassung
• Mediale Abstützung
• Unterfütterung des 1. Strahls
• Propriozeptive Stimulation des M. tibialis posterior
• Zehenwulst zur Detonisierung des M. trizeps surae

Der erhöhte Druck unter den Mittelfußköpfchen ist ein zentrales Problem des Spreizfußes.  Eine Spreizfußdeformität kann isoliert auftreten oder mit Fehlstellungen der Zehen vergesellschaftet sein. Typische Befunde bei einer Spreizfußdeformität sind der Hallux valgus oder Krallenzehen. Die Arbeitsgruppe um Kang et al. ²¹ konnte zeigen, dass durch eine Einlagenversorgung der Spitzendruck unter den Mittelfußköpfchen signifikant reduziert werden kann. Diese Druckentlastung war korreliert mit einer deutlichen Verbesserung des Schmerzscores. Aufgrund der Häufigkeit der Spreizfußdeformität in der Bevölkerung kommt in dieser Anwendung von Einlagen eine besondere Bedeutung zu. Epidemiologische Untersuchungen zeigen aber auch, dass es erhebliche Unterschiede in den Einlagenkonzepten gibt, was eine Einordnung nach den Kriterien der Evidenz basierten Medizin schwierig macht ²².
In der aktuellen Literatur wird die Rolle einer Pelotte kontrovers diskutiert. Während einige Autoren aufgrund der stabilen Aufhängung des Metatarsale II den anhebenden Effekt einer Pelotte kritisch sehen, konnten Lee et al. ²³ eine signifikante Druckentlastung unter dem Vorfuß durch eine Pelotte nachweisen. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass der Lage der Pelotte eine entscheidende Rolle zukommt, die Form der Pelotte dagegen zweitrangig erscheint. Auch die Arbeit von Greitemann et al. (2012) hat den Effekt einer Pelotte in einem prospektiven Studiendesign nachweisen können. Bei der Einlagenversorgung im Kindesalter kommt der Pelotte keine Rolle zu.

Mögliche Komponenten der Einlagenversorgung beim Spreitzfuß

• Vorfußweichbettung
• Rückfussfassung mit Stabilisierung des Längsgewölbes
• Pelotte
• Stufe
• Schmetterlingsrolle zur gezielten Entlastung von Metatarsale II und III

Rückfußfehlstellungen können mit Beschwerden der Lendenwirbelsäule assoziiert sein. Ein Zusammenhang wird insbesondere für die Beckenkippung und die damit verbundene Hyperlordose postuliert ²⁴. 2009 wurde in einem Cochrane Review von Sahar et al. ²⁵, aufgrund der limitierten Datenlage, der Einsatz von Einlagen bei chronischen Rückenbeschwerden nicht befürwortet. In einer aktuellen Arbeit konnten Kendall et al. (2014) ²⁶ nun erstmalig zeigen, dass durch Einlagen die Aktivität der pelvinen und lumbalen Muskulatur beeinflusst werden kann, was sich mit der klinischen Erfahrung vieler Therapeuten deckt ¹¹. Entsprechend haben rückfußkorrigierende Einlagen ihre therapeutische Berechtigung beim unspezifischen Rückenschmerz.

Mögliche Komponenten einer Einlage bei Lumbalgie

• Rückfusskorrektur durch Fersenfassung
• Weichbettung des Rückfusses zur  Stoßentlastung des Fersenauftritts.
• Zehenwulst zur Detonisierung des M. trizeps surae

Einlagen müssen als ärztlichen Therapeutikum korrekt rezeptiert werden . Hierzu sind folgende Angaben zwingend auf dem Rezept erforderlich:

• Anzahl (1 Paar Einlagen)
• Maß- und Modellverfahren (z.B. nach Maß und Gips, nach Schaumabdruck)
• Materialkombination (z.B. Kork-Leder-Technik, Kunststoff, Sandwich Bauweise)
• Diagnose (z.B. Knick-Senkfuß, Metatarsalgie, Diabetisches Fußsyndrom)

Fakultative Inhalte sind:

• Zielvorgabe, z.B.
  • zur Bettung der Mittelfußköpfchen 2+3
  • zur Aufrichtung des Rückfusses
  • zur Stabilisierung und Abstützung des Längsgewölbes
• Angaben zur technischen Umsetzung, z.B.
  • Mit Fersenfassung
  • Mediale Abstüztung
  • Fassung des Fußaußenrandes
  • Pelotte
  • Ohne Pelotte
  • Hohllegung der Plantarfaszie über die gesamte Länge
• Begründung bei Spezialanfertigungen
• Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalls, z.B.:
  • Ersatzversorgung bei starkem Verschleiß
  • Wechselversorgung
  • Neuversorgung bei Änderung der Fußform
  • Neuversorgung bei Wachstum

Datum der Veröffentlichung: 12.10.2015

• Baumgartner R, Stinus H: Die orthopädietechnische Versorgung des Fußes, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2001.     
• Bernius P: Sensomotorische Einlagenversorgung - was ist daran neu, was ist alt bekannt? Fuß und Sprunggelenk (2010) 8:16-27. 
• Baumgartner R, Möller M, Stinus H: Orthopädieschuhtechnik, Maurer, Geislingen, 2011.
• Greitemann B, Niemeyer C, Sprekelmeyer T, Eger T, Ulrich M: Wirken Einlagen bei der Metatarsalagie? – Eine randomisierte Kontrollgruppenstudie. Fuß und Sprunggelenk, 2012; 10:257-264.
• Stinus H: Die orthopädietechnische Versorgung des Fußes, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2001.