Schmerzhafte Neogefäße spielen bei der Achillestendinopathie eine wesentliche Rolle – je mehr Gefäße, desto stärker der Schmerz. Eine Reihe an erfolgreichen Therapieoptionen zielen ab auf die Verminderung der Blutgefäße wie das exzentrische Krafttraining und die Sklerosierungstherapie mit Polidocanol. Stammzellaktivierung zur Sehnenheilung kann möglicherweise durch die Stosswellentherapie wie auch die Low Level Lasertherapie erreicht werden.

Prinzipiell können Achillessehnenbeschwerden sowohl sportlich aktive Athleten wie auch ältere Nichtsportler betreffen. In einer Kohorte von 57725 Personen, die sich einem Allgemeinarzt vorstellten, lag die Rate an Achillessehnenbeschwerden bei 1,85 pro 1000 Patienten ¹. In der Altersgruppe von 21-60 Jahren lag diese Rate sogar bei 2,35 pro 1000 Patienten.

Achillessehnenbeschwerden spielen eine wesentliche Rolle als Überlastungsschaden bei Sportlern. Insbesondere Fußballspieler und Laufsportler, aber auch Badminton- und Tennisspieler sind häufig betroffen. In einer Kohortenstudie ² mit 291 Laufsportlern (42±9 Jahre) mit einem wöchentlichen Laufprogramm von 65±28km/Woche traten bei allen Teilnehmern nach einer Lebenslaufleistung von über 62500km Achillessehnenbeschwerden auf. Läufer, die länger als 10 Jahre ihren Laufsport ausgeübt haben, besitzen ein zweifach erhöhtes Risiko für eine Achillestendinopathie. 56% aller befragten Läufer hatten bereits mindestens einmal Achillessehnenbeschwerden in ihrer Karriere. Ehemalige Mittel- und Langstreckenläufer haben einer finnischen Studie zufolge ein 31-fach erhöhtes Risiko eine Achillestendinopathie zu entwickeln im Vergleich zu anderen olympisch aktiven Athleten ³.

Im modernen professionellen Fussball sind Achillessehnenbeschwerden insbesondere in der Saisonvorbereitungsphase während der Grundlagenausdauertrainingseinheiten ein häufiger Grund für die Trainingsunterbrechung. Bedenkt man das Laufpensum der Feldspieler in der Fussballbundesliga von 10-13km pro 90min erklärt sich, dass aufgrund der Laufexposition Achillessehnenprobleme im Fussball existieren. In der deutschen Damenfußballnationalmannschaft entfallen 10% aller Verletzungen auf die Achillestendinopathie ⁴.

In Analogie zur vorderen Kreuzbandruptur konnte eine familiäre Häufung der Achillestendinopathie und der Achillessehnenruptur nachgewiesen werden. Wir konnten in unseren Arbeiten zeigen, dass eine positive Familienanamnese mit einem relativen Risiko von 4.8 für eine Achillestendinopathie vergesellschaftet ist ⁸. Eine Reihe von genetischen Polymorphismen sind inzwischen identifiziert und patentiert worden, welche auf die Achillestendinopathie Einfluss nehmen könnten ⁹. Sowohl in Interleukin-1 Genen wie auch im COL5A1-Gen sind Veränderungen evident ¹⁰. COL5A1 kodiert für die Alpha-1-Kette des Kollagen Typ V ¹¹. Es scheint, dass insbesondere der Apoptosesignalweg in diesem Zusammenhang eine Rolle zu spielen scheint ¹².

Eine Reihe von Faktoren sind an der Schmerzentwicklung bei Achillestendinopathie beteiligt. Neogefäße können bei Achillestendinopathie nachgewiesen werden, auf deren Oberfläche eine Reihe von Schmerzmediatoren wie Substanz P und CGRP immunhistochemisch nachgewiesen wurden ¹³. Auch Cytokine wie TNF-alpha, Neuropeptide Y1 ¹⁴ und brain-derived neurotrophic factor (BDNF) sowie deren Rezeptoren sind bei Achillestendinopathie erhöht ¹⁵. Jüngst wurden auch erhöhte Kannabinoid CB1-Rezeptoren in Tenozyten und auf den Neogefäßen bei Achillestendinopathiepatienten im Vergleich zu Normalpersonen gefunde ¹⁶.

Typisches Kardinalsymptom der Achillestendionpathie ist der Schmerz. Dieser kann zu Beginn der Erkrankung die Sportfähigkeit noch erlauben und erst Stunden bis einen Tag nach der Belastung als Reaktion auf die Überforderung auftreten. Später können die Beschwerden schon während der Belastung auftreten. Später können die Achillessehnenbeschwerden die Sportfähigkeit nachhaltig einschränken und die Belastung vorzeitig abbrechen lassen. Schließlich können die Achillessehnenbeschwerden schon in Ruhe vorhanden sein und die Sportfähigkeit überhaupt nicht zulassen. Insofern bietet es sich an, genau zu erfragen unter welchen Bedingungen die Achillessehnenbeschwerden auftreten und bestimmte Trainingsaspekte wie Trainingsumfangveränderungen, Laufschuhveränderungen, Laufuntergrundveränderungen oder auch die Trainingsphase bei Athleten zu erörtern.

Ein weiteres häufiges Symptom der Achillestendinopathie ist die Morgensteifigkeit. Diese ziehenden Schmerzen am Morgen sind typischerweise nach einigen Schritten rückläufig.

Thompson Test: Die Palpation der Wade führt normalerweise zu einer Plantarflexion des Fußes. Seitendifferenzen oder der vollständige Ausfall der Plantarflexion sind ein Indikator für einen Spannungsverlust der Sehne wie er bei akuten und chronischen Rupturen auftritt, hier bei einem Patienten mit Achillessehnenruptur links.

Die Graustufensonographie kann eine Reihe an Auffälligkeiten bei Achillestendinopathie nachweisen:

• hypoechogene, unregelmäßige Textur der Achillessehne
• paratendinöse Flüssigkeitsansammlung
• Durchmesservergrösserung bei spindelförmiger Auftreibung (>8mm)

Die Farb-Doppler-Sonographie wurde 2001 erstmalig von Ohberg und Alfredson in Umea in Schweden bei schmerzhaften Achillessehnen eingesetzt ¹⁷. Bei 21 symptomatischen Sehnen konnten intratendionös mit Hilfe der Farb-Doppler-Sonographie pathologische Blutgefäße als Neovaskularisation nachgewiesen werden, die sich bei Achilles-gesunden Kontrollgruppe nicht fanden. Wenig später berichtete dieselbe Arbeitsgruppe über die erfolgreiche Farb-Doppler-kontrollierte Sklerosierung der Neogefäße mit Polidocanol ¹⁸.

2001 verglich Richards et al. die Power-Doppler-Sonographie bei symptomatischen Achillessehnenbeschwerden mit der Magnetresonanztomographie ¹⁹. Die Neogefäße in der Power-Doppler-Sonographie korrelierten mit Signalveränderungen in den T2-gewichteten MRT-Sequenzen. Aufgrund der guten Reproduzierbarkeit und Verfügbarkeit hat sich die Power-Doppler-Sonographie inzwischen bei der Darstellung der kleinen Neogefäße mit ihrem langsamen Blutfluss etabliert ²⁰²¹²². Die Neogefäße dringen von ventral in die Achillessehne ein. Typischerweise sind diese Neogefäße erst ab einem Sehnendurchmesser von >6,5mm nachweisbar. Bei erfolgreich behandelter Achillestendinopathie kann nach einem Jahr ein Rückgang der Anzahl der Neogefäße in der Power-Doppler-Sonographie, eine Durchmesserreduktion sowie eine Normalisierung der MRT-Signalalteration beobachtet werden ²³. In einer Fallstudie konnte ein Abfall des Neovaskularisationsvolumens bei einem Patienten mit mid-portion Achillestendinopathie von 463mm3 auf 117mm3 belegt werden ²⁴. Dies ging mit einer Verbesserung des Schmerzes in der visuellen Analogskala (von 8 auf 0) und des VISA-Scores (von 2 auf 92) einher.

634 asymptomatische Marathonläufer wurden mit der hochauflösenden Power-Doppler-Sonographie (12MHz) anlässlich von 23 Marathonveranstaltungen und 6 und 12 Monate im Anschluss untersucht ²⁵. Mit einer odds ratio von 6.9 (p<0,001) konnte eine Neovaskularisation bei asymptomatischen Läufern die Entwicklung einer midportion Achillestendinopathie anzeigen. Eine positive Vorgeschichte für Achillessehnenbeschwerden hatte eine odds ratio von 3,8 und stellt damit ebenfalls einen ernst zu nehmenden Risikofaktor für weitere Beschwerden dar.

Mit der experimentell genutzten Laser-Doppler-Flussmessung und Spektrophotometrie (Oxygen-to-see, LEA Medizintechnik, Gießen) konnten wir eine kapilläre Blutflusssteigerung am Ort des Schmerzes sowohl bei midportion Achillestendinopathie wie auch bei insertionalen Achillessehnenbeschwerden nachweisen ²⁶.

Ein patienten-relevantes Therapieziel ist die Schmerzreduktion bzw. die Schmerzfreiheit idealerweise unter Erhalt oder sogar Verbesserung der Sportfähigkeit. Zusätzlich spielt insbesondere im professionellen Sport die rasche Rückkehr in den Sport (return to sport) eine entscheidende Rolle. Insofern stellt die Verkürzung der Heildauer ein weiteres mitunter hochrelevantes Therapieziel dar.

Zur Erfassungen der Schmerzintensität bei Studien bietet sich die visuelle Analogskala (z.B. von 0=kein Schmerz bis 10=maximaler Schmerz) an ²⁹³⁰. Gerade bei Tendinopathien hat sich neben der Erfassung des Ruheschmerzes morgens ohne Belastung (VAS Ruhe) die Dokumentation des Schmerzes während der stärksten Belastung im Alltag (z.B. VAS Belastung Jogging oder VAS Belastung Teamtraining Fußballbundesliga) bewährt. Schmerztagebücher mit täglichen Eintragungen über 12 Wochen sind empfehlenswert.

Darüber hinaus existieren patientenorientierte Messinstrumente für die Lebensqualität bei Achillestendinopathie. Der VISA-A-Score wurde 2001 von der Victorian Insitute of Sports Tendon Study Group vorgestellt. Er besteht aus acht Fragen zur Beeinträchtigung des Alltags und des Sports durch die Achillestendinopathie. Gewertet wird von 0=maximale Einschränkung bis zu 100=keinerlei Einschränkung.
In der VISA-A-Veröffentlichung wurden vier Patientengruppen verglichen ³¹:

• Gruppe 1: konservativ zu behandelnde Achillestendinopathie (n=45)
• Gruppe 2: präoperative Patienten mit Achillestendinopathie (n=14)
• Gruppe 3: Achillessehnen-gesunde Studenten
• Gruppe 4: Achillessehnen-gesunde Laufsportler

Die Auswertung des VISA-A-Scores bei diesen vier Gruppen konnte klare Unterschiede zwischen den Achillessehnen-erkrankten Patienten und den Achillessehnen-gesunden Gruppen nachweisen.

• Gruppe 1: konservativ zu behandelnde Achillestendinopathie VISA-A-Score 64±17 Punkte
• Gruppe 2: präoperative Patienten mit Achillestendinopathie (n=14) VISA-A-Score 44±28 Punkte
• Gruppe 3: Achillessehnen-gesunde Studenten VISA-A-Score 96±7 Punkte
• Gruppe 4: Achillessehnen-gesunde Laufsportler VISA-A-Score 98±3 Punkte

Eine validiert übersetzte deutschsprachige Version liegt für Achillestendinopathiepatienten inzwischen ebenfalls vor ³².

Die Ergebnisse nach extrakorporaler Stosswellentherapie bei Achillestendinopathie sind differenziert in Bezug auf das verwendete Gerät, die Art der Stosswellengenerierung, die Energieflussdichte und die Anzahl der Behandlungen beurteilt werden. Eine Energieflussdichte von 0,17mJ/mm2 führte zu erhöhten Konzentrationen von Matrixmetalloproteinasen und Interleukinen bei kultivierten Tenozyten ³⁹. In einer Kohortenstudie mit 60 Patienten sind Erfolgsraten über ein Jahr zwischen 75% und 84% beschrieben ⁴⁰. Diese Erfolgsrate wurde in einer weiteren Beobachtungsstudie nach 12 und 24 Monaten mit der elektromagnetisch erzeugten Stosswellentherapie (0,08-0,4mJ/mm2, 2500 Impulse, vier Sitzungen) bestätigt ⁴¹. In einer doppel-blinden, placebo-kontrollierten randomisierten Studie war die fokussierte Stosswellentherapie der Sham-Stosswellentherapie nach 8 und 12 Wochen überlegen ⁴². Die Kombination einer repetitiven niedrig-energetischen Stosswellentherapie mit dem exzentrischen Krafttraining scheint dabei der alleinigen Trainingstherapie überlegen ⁴³. Im Einzelvergleich zeigen das exzentrische Krafttraining und die niedrigenergetische Stosswellentherapie vergleichbare Ergebnisse ⁴⁴.

Aktuell in der Diskussion ist die Anwendung von Nitroglycerin. Eine placebo-kontrollierte, doppel-blinde randomisierte Studie bei Achillestendinopathie zeigte ab Woche 12 der Anwendung eine signifikant größere Schmerzreduktion in der Verum- vs. der Placebogruppe. Es wurden dabei 1,25mg/d in Form eines Nitroglycerinpflaster angewendet ⁴⁵.
Auch noch 3,5 Jahre nach einem halbjährigen Nitroglycerintherapiezeitraum blieb die Achillesssehnenempfindlichkeit in der Verumgruppe signifikant niedriger als in der Placebogruppe ⁴⁶.
Aus praktischen Gründen hat sich die Therapie mit 2x2 Hüben Nitrolingualspray (z.B. Nitrolingualspray, pro Hub 0,4mg) über sechs Monate auf die schmerzhafte Achillessehne bewährt. Die Durchblutung wird interessanterweise nicht akut durch Nitrospray verändert ⁴⁷. Vielmehr scheint die Kollagensynthese induziert zu werden.

Die Farb-Doppler- oder auch Power-Doppler-gesteuerter extratendinöse Sklerosierung der Neogefäße und der begleitenden Schmerzfasern ist ein etabliertes Konzept zur Therapie der Achillestendinopathie. Ohberg und Alfredson stellten 2002 ihre Pilotergebnisse bei zehn Patienten mit mid-portion Achillestendinopathie vor ¹⁸. Die Schmerzstärke reduzierte sich signifikant von 74 auf 8 bei acht der zehn Respondern. Auch in einem randomisiert-kontrolliertem Studiendesign konnten die positiven Effekte der extratendinösen Sklerosierung mit Polidocanol bestätigt werden ⁴⁸. Der Abstand zwischen zwei Sklerosierungen sollte mindestens 6 Wochen betragen ⁴⁹. Der Sehnendurchmesser nimmt durch eine Sklerosierungstherapie von 10 auf 8mm signifikant ab im Sinne eines Remodellings der Achillessehne ⁵⁰. Unterschiede zwischen einer Polidocanoldosierung von 5 und 10mg/ml konnten in einer randomisierten Studie nicht identifiziert werden ⁵¹. Auch bei Ansatztendinopathie kann die Sklerosierung im Bereich des Karger-Fettkörpers signifikant den Schmerz reduzieren ⁵². Eine Studie verglich die Polidocanolsklerosierung mit einer Farbdoppler-gestützten Chirurgie an der Achillessehne ⁵³. Die klinische Schmerzreduktion war in beiden Studiengruppen gleich mit einer Infektion in der Operationsgruppe.

Basierend auf den Daten einer randomisiert-kontrollierten Studie aus Schweden ⁵⁴ kann Sport bis zu einer Schmerzstärke von 5 auf einer visuellen Analogskala bis 10 (maximaler Schmerz) empfohlen werden. 38 Patienten mit Achillestendinopathie wurden alle mit exzentrischem Krafttraining behandelt. Eine Gruppe durfte über 6 Wochen keinen zusätzlichen Sport ausüben, die zweite Gruppe durfte sich schmerzlimitiert bis zu einer Schmerzstärke von 5 belasten mit besseren Ergebnissen im VISA-Score.

Experimental konnte eine Low Level Lasertherapie (660nm, 1-2J/cm2) an der Achillessehne von Ratten eine Stimulation der Tenocytenmigration nachweisen, welches Dynamin 2 vermittelt ist ⁵⁵. Eine Metanalyse belegt die Kombination der Low Level Lasertherapie mit einem exzentrischen Krafttraining bei symptomatischer Achillestendinopathie ⁵⁶.

Die pneumatische Bandage AirHeel wurde im Vergleich zum exzentrischen Krafttraining in zwei randomisiert-kontrollierten Studien geprüft. Petersen et al. zeigten die AirHeelBandage als vergleichbar effektiv wie exzentrisches Krafttraining über einen dreimonatigen Beobachtungszeitraum ⁵⁷. Unsere Arbeitsgruppe verglich das exzentrische Krafttraining alleine mit der Kombination des exzentrischen Krafttrainings mit der AirHeelBandage. Es zeigte sich in der randomisiert-kontrollierten Studie kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Schmerzreduktion und die Mikrozirkulation ³⁴.

Die Einlagenversorgung bei Fußdeformitäten bei Laufsportlern wurde in einer randomisiert-kontrollierten Studie mit 51 Läufern über acht Wochen geprüft ⁵⁸. Dabei zeigten sich signifikante Veränderungen im "Pain disabilitiy index" und eine verbesserte Tragequalität insbesondere in den ersten vier Wochen der Einlagenversorgung. Die Compliance für das exzentrische Training lag bei 79% ⁵⁹.

Tierexperimentell hat die hochdosierte Vitamin-C-Supplementation einen stimulierenden Effekte auf die Achillessehnenheilung ⁶⁰. Eine randomisiert-kontrolllierte Studie verglich den Zusatznutzen einer Nahrungsmittelergänzung mit Vinitrox (Arginin, Vitamin C, Kollagen, Bromelain) in Ergänzung zu drei Sitzungen Stosswellentherapie bei Insertionstendinopathie ⁶¹. Nach sechs Monaten waren die Schmerzlevel in der Gruppe mit Nahrungsmittelergänzung signifikant niedriger als in der Gruppe mit alleiniger Stosswellentherapie.
Die Therapie mit Salben ist möglich, jedoch liegen derzeit keine randomisiert-kontrollierten Studien zum eindeutigen Nutzen vor. In Einzelfällen ist selbst bei Verwendung von potentiell ungefährlich erscheinenden Kühlgels mit Komplikationen zu rechnen. So hat die Eigentherapie einer engagierten Läuferin mit Achillessehnenbeschwerden zu einer schweren akuten Dermatitis an beiden schmerzhaften Achillessehnen durch ein Kühlgel mit Arnikablütentinktur geführt (Abb. 9 und 10).

Derzeit liegen keine randomisiert-kontrollierte Studien zur Effektivität der Magnetfeldtherapie bei Achillestendinopathie vor. Unkontrollierte Studien deuten einen potentiellen Effekt an ⁶². So wird durch die pulsierende Magnetfeldtherapie nach 21 Tagen in einem Rattentiermodell die Achillessehnenzugkraft signifikant um 69% stärker als in der Kontrollgruppe ⁶³.

Schmerzhafte Neogefäße spielen bei der Achillestendinopathie eine wesentliche Rolle – je mehr Gefäße, desto stärker der Schmerz. Eine Reihe an erfolgreichen Therapieoptionen zielen ab auf die Verminderung der Blutgefäße, wie das
Exzentrische Krafttraining und die Sklerosierungstherapie mit Polidocanol. Stammzellaktivierung zur Sehnenheilung kann möglicherweise durch die Stosswellentherapie wie auch die Low Level Lasertherapie erreicht werden. Die Kollagensynthese wird durch topisch Nitroglycerinspray unterstützt. Sollten die genannten Maßnahmen simultan über sechs Monate keine entscheiden Besserung erzielen wäre die operative gezielte Verödung der Blutgefäße eine therapeutische Option.