Eines der Hauptindikationsgebiete der minimalinvasiven Fuss- und Sprunggelenkschirurgie (MIS) liegt im Bereich schmerzhafter Deformitäten der Kleinzehen, welche isoliert vorliegen können, oft aber auch Teil einer komplexeren Deformität mit Beteiligung des 1. Strahles sind. Hierbei handelt es sich überwiegend um biomechanisch funktionelle Pathologien im Rahmen von Adaptationsvorgängen mit weichteiligen und strukturellen Veränderungen. (ref Isham Hammertoe Procedures for the Correction of Lesser Digital Deformities, pp 171-184 in Maffulli, N and Easley, M (eds.), Minimally Invasive Surgery of the Foot and Ankle, Springer-Verlag London Ltd, 2011.)
Hauptsymptome sind Fehlstellung, Schmerz, Hyperkeratose und Ulzeration.
Deformitäten mit Hauptkomponente der Pathologie in der Sagittalebene im Sinne einer Hammer- bzw. Krallenzehenbildung stellen hierbei die am häufigsten vorkommende Gruppe dar. Das Metatarsophalangealgelenk sowie das proximale und distale Interphalangealgelenk sind dabei in unterschiedlicher Ausprägung betroffen. Eine Klassifikation der Deformitäten in „flexibel“, „semirigide“ und „rigide“ erleichtert die Wahl der Therapie, welche aus verschiedenen Osteotomietechniken und Weichteileingriffen an unterschiedlichen Lokalisationen im Bereich der Zehe und des Metatarsophalangealgelenkes besteht.
Klinodaktylien sind durch die Abweichung v.a. in der Transversalachse mit meist zusätzlicher rotatorischer Komponente charakterisiert und finden sich meist im Bereich der 4. oder 5. Zehe (ref. Minimally invasive foot surgery, De Prado M, Ripoll PL und Golano P, About Your Health Publishers, 2009).
Bei der klinischen Untersuchung finden sich schmerzhafte Hyperkeratosen oder Ulzerationen. Derartige Veränderungen finden sich auch über knöchernen Vorsprüngen im Zehenbereich und können ebenso wie einige zu einer Zehenfehlstellung führende Knochendysplasien minimalinvasiv mit den nachfolgend aufgeführten Vorgehensweisen therapiert werden.
Für die auch langfristig erfolgreiche Durchführung minimalinvasiver Verfahrenstechniken ist neben genauen anatomischen Kenntnissen auch Erfahrung in der Durchführung der offenen Operationsverfahren im Fuss- und Sprunggelenksbereich erforderlich. Die hier vorgestellten Techniken sind Modifikationen der ursprünglich von S. Isham beschriebenen Vorgehensweisen (ref. Isham Hammertoe Procedures for the Correction of Lesser Digital Deformities, pp 171-184 in Maffulli, N and Easley, M (eds.), Minimally Invasive Surgery of the Foot and Ankle, Springer-Verlag London Ltd, 2011). Das Ausmaß zusätzlicher Weichteileingriffe unterliegt, je nach Autor, größeren Variationen.
Durch die gewebeschonende Vorgehensweise ohne die Notwendigkeit der Anlage einer Blutsperre bei gleichzeitig kurzen OP-Zeiten, die ambulante Durchführbarkeit und die rasche Vollbelastbarkeit der versorgten Extremität können auch schmerzhafte Deformitäten bei einem älteren, oft multimorbiden Patientengut ohne wesentliche Eingriffsmorbidität und postoperative Komplikationen durchgeführt werden.

Operationsziel ist die gewebeschonende und gelenkerhaltende Korrektur der strukturellen Deformität einer oder mehrerer Kleinzehen durch Keilosteotomien, komplette transversale Osteotomien oder einer Kombination beider Verfahren im Rahmen einer perkutanen Vorgehensweise mit postoperativ rascher Belastbarkeit der operativ versorgten Extremität. Bei ausgeprägten Fehlstellungen können evtl. zusätzliche Weichteileingriffe wie Tenotomien oder Kapsulotomien notwendig werden.

• Minimal-invasives OP-Verfahren mit geringer Morbidität
• Gelenkerhaltende Vorgehensweise
• Großes Korrekturpotential
• Dreidimensionale Korrektur struktureller Deformitäten
• Kurze Operationsdauer
• Ambulante Durchführbarkeit
• Postoperative Belastbarkeit der Extremität
• Entfall von Komplikationen durch Osteosynthesematerialien
• Entfall Sekundäreingriff zur Metallentfernung
• Geringe Kosten, keine Implantatkosten

• Vermeintlich technisch einfaches OP-Verfahren, aber bei fehlender Erfahrung Schädigung wichtiger anatomischer Strukturen möglich
• Höhere Strahlenbelastung im Vergleich zum offenen Vorgehen
• Aufwändige Redressions- und Verbandstechnik
• Häufigere postoperative Patientenkontakte als bei offener Vorgehensweise erforderlich
• Bisher ungenügende Evidenzlage

Konservativ therapieresistente und symptomatische Deformitäten im Kleinzehenbereich wie  Hammer- bzw. Krallenzehendeformität, Klinodaktylie, Exostosenbildung und knöcherne Dysplasien.

• Zehendeformität bei neuromuskulärer Imbalance (z.B. nach Apoplex, M.Parkinson)
• Rein kosmetische Indikationsstellung

• Lokale Schmerzen, Mißempfindungen im Operationsbereich
• Möglicherweise längere lokale Schwellung als bei offener Vorgehensweise
• Wichtigkeit spezieller Verbandstechnik
• Über- oder Unterkorrektur  mit eventuell nötigem Revisionseingriff

• Röntgenaufnahmen Fuß in drei Ebenen im Stehen
• Photodokumentation Fuß im Stehen präoperativ
• Neurovaskulär intakter Untersuchungsbefund der Extremität

• Bildverstärker, steril bezogen
• MIS Fräsenantrieb
• MIS 64 Klingen
• MIS Fräsen, im Kleinzehenbereich meist 2mm tubulär mit 12mm Fräskopflänge, zusätzlich gel. konischer Fräsaufsatz
• Schlanke gebogene und gerade Raspel
• Sterile Kochsalzlösung
• Knopfkanüle
• Steristrips breit
• Schere, Moskitoklemme
• Optional: Nahtmaterial Haut

• Regionale Anästhesie (z.B. Fussblock) möglich
• Rückenlage
• Gelmatte auch am Tischende
• Strahlenschutzmatte
• Sterile Abdeckung
• Bildwandler steril abgedeckt, am Fussende in a.p. Ausrichtung in Bezug auf den  Fuss positioniert

Mit dem MIS-Messer und dem Bildwandler erfolgt nun eine Positionskontrolle zur korrekten Lokalisation auf Höhe des proximalen metadiaphysären Überganges des Grundgliedes (Abb 4).

Nach Bestimmung der korrekten Osteotomiehöhe wird mit dem MIS-Messer eine je nach Seitendominanz des Operateurs dorsolaterale oder dorsomediale 3-4mm lange Inzision über dem proximalen Grundglied durchgeführt.

Die weitere Präparation erfolgt mit einer schlanken, im Schaft gebogenen und vorne stumpfen Raspel oder mit einem gebogenen Klemmchen und erfolgt unter stetigem Knochenkontakt nach plantar bis unter die Beugesehnen. So kann der Weg für die Fräse vorpräpariert und eine Weichteilinterposition zwischen Fräse und Knochen vermieden werden.

Im Anschluss erfolgt das Einbringen der Fräse nach plantar unter das Grundglied, auf steten Knochenkontakt sollte geachtet werden. Unter Bildwandler sollte zusätzlich zur korrekten metadiaphysären Lokalisation der Osteotomie  auch auf eine Positionierung der Fräse im rechten Winkel zum Schaft geachtet werden, zusätzlich darauf, dass zum Schutz des Gefäßnervenbündels der Gegenseite die Fräse nicht zu weit über die geplante Osteotomie  auf der  Gegenseite über das Grundglied herausragt.

Der Fräsvorgang erfolgt mit niedriger Drehzahl von plantar nach dorsal. Die Osteotomie kann komplett oder subtotal erfolgen. Dabei sollte unbedingt beachtet werden, dass der Drehpunkt für die Fräse  generell der Bereich der Mini-Inzision ist (Abb 8). Eine zarte dorsale Knochenbrücke kann dabei im Sinne einer Keilosteotomie belassen werden. Nach Entfernen der Fräse erfolgt das Redressement nach plantar mit Korrektur der Dorsalextensionsfehlstellung und Verschluss des plantaren Keils. Alternativ kann die Grundgliedosteotomie auch von plantar über einen transtendinösen Zugang durchgeführt werden.

Mit den um die Grundgliedbasis geschlungenen Zügeln kann die Zehe nun plantarisiert werden, der distale Anteil des Steristrips dann unter Zug und somit Erhalt der Plantarisierung auf der Haut am Fussballen aufgebracht werden.

Zur Dorsalisierung im Mittel- und Endgliedbereich sowie zur weiteren Schienung wird nun noch ein weiterer eingeschnittener breiter Steristrip dorsal aufgebracht .  Die Anlage erfolgt von distal, die beiden Zügel werden von  dorsal um die Zehenbeere und den Nagel geschlungen um eine postoperative Kontrolle der Perfusion zu ermöglichen (Abb 12).  Das Ende des dorsalen Steristrip wird dann erneut unter Zug und somit Erhalt der Korrektur dorsal auf der Zehe aufgebracht (Abb 13).

 von Constanze Naumann und Prof. Dr. med. Markus Walther

1 Rolle Tape (2 cm), wird breiteres Tape verwendet, kann dieses in entsprechende Streifen zugeschnitten werden. Von der Industrie sind teilweise vorgefertigte Tapezügel erhältlich. Optional Mull- oder Haftbinde 4 cm.

Vor Anlage des Verbands sollte die Haut trocken und sauber sein.
Vorsicht: Fettende Cremes verhindern das Kleben der Tapes.

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Wurden mehrere Zehen operiert, können diese in analoger Weise verbunden werden. Bei kleinen Füßen muss unter Umständen der erste v-förmige Zügel weggelassen werden, da es sonst zu Platzproblemen kommt.
Der Tapeverband kann bis zu zwei Wochen belassen werden. Lockert sich der Verband, ist gegebenenfalls ein früherer Verbandswechsel notwendig.Eine Mull- oder Haftbinde des Vorfußes führt zu einem zusätzlichen Schutz des Tapeverbands.

Wichtig: Nach minimalinvasiven Korrekturen der Kleinzehen kommt dem Tapeverband eine entscheidende Rolle zur Sicherung des Operationsergebnisses zu. Da keine zusätzlichen Drähte verwendet werden, führt ein vorzeitiges Entfernen möglicherweise zu einem schlechteren Behandlungsergebnis. Gleiches gilt, wenn die Zehe in einer Fehlstellung stabilisiert wird. Die Stellung der Zehe im Tapeverband sollte der Stellung entsprechen, die als finales Behandlungsergebnis gewünscht wird.

Anleitung zum Ausdrucken

Anleitung "Verband nach minimalinvasiver Kleinzehenkorrektur" - PDF zum Ausdrucken

• Bei alleiniger MIS-Korrektur schmerzadaptierte Belastung im post-OP Schuh sofort möglich, bei zusätzlichen Eingriffen im Fussbereich Belastung in Abhängigkeit von diesen
• Röntgenkontrolle nach 14 Tagen und nach 6 Wochen
• Lymphdrainage ab 1. postoperativem Tag
• Kontrolluntersuchungen mit ggf. Wechsel des Redressionsverbandes nach 2, 4 und 6 Wochen

• Wundrandnekrosen durch Nichtbeachtung der Grundregel, dass der Drehpunkt der Fräse stets im Bereich der Miniinzision liegen sollte.
• Verletzung neurovaskulärer Strukturen oder Sehnen
• Sekundäre Fehlstellung im Ausheilungszeitraum
• Intraartikuläre Fehllage der Fräse mit Gelenkflächendestruktion
  Infekt
• Heterotope Ossifikationen durch ungenügendes Ausspülen der Knochenpaste
• Rezidiv, v.a. bei neurogener Muskeldysbalance

Eine PubMed Literaturrecherche (3/2014) offenbart die insuffiziente Evidenzlage für die in vielen Ländern bereits weit verbreitete Technik der minimalinvasiven Vorfusschirurgie der Kleinzehen:  Insgesamt 24 Artikel lassen sich zum Thema minimalinvasive Chirurgie des Vor- und Mittelfusses finden,  Ergebnisse zum Thema minimalinvasive Kleinzehenchirurgie sind nicht darunter.

Im Lehrbuch “Minimally invasive foot surgery” von De Prado, Ripoll und Golano (ref. Minimally invasive foot surgery, De Prado M, Ripoll PL und Golano P, About Your Health Publishers, 2009)  werden die perkutanen Techniken an den Kleinzehen auf den Seiten 219-255 dargestellt. Isham beschreibt seine Techniken bei Kleinzehendeformitäten im Kapitel „Isham Hammertoe Procedures for the Correction of Lesser Digital Deformities“ auf den Seiten 171-184 in N. Maffulli and M.Easley (eds.),  Minimally Invasive Surgery of the Foot and Ankle, Springer-Verlag London Limited 2011.

In unserer Klinik werden die o.g. Techniken zur Korrektur von Kleinzehendeformitäten seit 2012 angewandt und unterrichtet. Bis September 2014 wurden 247 Deformitäten im Bereich der Kleinzehen korrigiert und postoperativ nachbehandelt; Verläufe bis 24 Monate postoperativ können bisher überblickt werden. Die MIS-Kleinzehenchirurgie hat sich bei der Beachtung einiger entscheidender Punkte zu einem mittlerweile in unseren Händen bewährtem Verfahren mit einigen entscheidenden Vorteilen  gegenüber den sonst angewandten offenen Verfahren entwickelt,  mit vergleichbaren kurz- bis mittelfristigen Ergebnissen.

Für reproduzierbare Ergebnisse scheinen uns folgende Punkte im intra- und postoperativen Verlauf wichtig: Unser operatives setup berücksichtigt die Tatsache, dass während der Operation mehrfach durchleuchtet werden muss. Durch die schräge Positionierung des Bildverstärkers unter dem frei zugänglichen Fuss während der gesamten OP entfallen zeitaufwändige Repositionierungen des Bildverstärkers und die einmal eingestellte Ebene bleibt erhalten. Auch bei guten Anatomiekenntnissen und palpablen Strukturen empfiehlt sich eine mehrfache Durchleuchtung zur Überprüfung der korrekten Positionierung von Inzision,  Raspel und anschließend der Fräse. Bei der Positionierung der Fräse sollte bei der Hammerzehenkorrektur ohne Abweichung in der Transversalebene streng auf eine Lage im rechten Winkel zur Knochenachse geachtet werden. So können unbeabsichtigte Abweichungen in dieser Ebene nach schräg durchgeführten Osteotomien vermieden werden.

Einmal angesetzt, sollte die beabsichtigte subtotale oder totale Osteotomie in einer Bewegung durchgeführt werden um zu verhindern, dass sich die Fräse bei einer mehrfach angesetzten Bewegung eine andere Osteotomieebene sucht bzw. einen größeren Substanzdefekt verursacht. Diese Regel gilt insbesondere für die Korrekturen an den Metatarsalia, hilft aber auch im Bereich der Kleinzehen, die Osteotomien so wie vorgesehen durchzuführen.

Der noch im OP angelegte Redressionszügelverband ist mit großer Sorgfalt anzulegen, regelmäßig  im Verlauf zu kontrollieren und ggf. zu erneuern. Es reicht hierbei in unserer Erfahrung nicht, den Patienten einmalig unmittelbar nach OP und dann 6 Wochen postoperativ zu sehen, denn in diesem Zeitraum können sich Korrekurverluste und Fehlstellungen einstellen, welche nach 6 Wochen nur noch sehr eingeschränkt konservativ korrigierbar sind. Eine Patientenschulung hat sich dabei bewährt, ist jedoch aus unserer Sicht nicht ausreichend für ein optimales Ergebnis. Wir kontrollieren und erneuern falls nötig den Redressionszügelverband im 2-wöchigen Abstand bis zum Abschluss der 6.post OP Woche.

Die sofortige Vollbelastung im Verbandsschuh mit Sohlenversteifung wird von den Patienten in der Regel sehr gut toleriert, auf eine mögliche temporäre Volumenzunahme der Zehe im Rahmen der Kallusbildung, die auch noch nach 12 Wochen bestehen kann, sollte der Patient bereits präoperativ hingewiesen werden.

• De Prado M, Ripoll P L, Golano P. Cirurgia percutanea del pie. Barcelona: Masson, S.A. 2003
• Maffulli, N, Easley M. Minimally Invasive Surgery of the Foot and Ankle, Springer Verlag 2011