Die Korrektur des Pes cavovarus umfasst typischerweise statische (Osteotomie, Bandrekonstruktion, Release) und dynamische (Sehnentransfer) Operationsschritte. Beim absolut flexiblen „forefoot-driven“ Pes cavovarus, bei dem der Rückfuβ varus im Coleman-block Test in eine physiologische neutrale oder leicht valgische Position reponiert, ist in einzelnen Fällen die isolierte dorsalflektierende MT I Osteotomie ausreichend. Bei der grossen Mehrheit der flexiblen und fixierten Hohlfüsse führt jedoch nur die Kombination von mehreren statischen und dynamischen Operationsschritten zum nachhaltigen Erfolg ohne Rezidive. Eine Überkorrektur mit Entwicklung eines Pes planovalgus ist in der Literatur bislang unbekannt, die Unterkorrektur mit residualer Deformität ist jedoch ein bekanntes Problem.

• Korrektur der Fehlstellung mit dem Ziel einen plantigraden Auftritt zu erreichen.
• Präventive Stellungskorrektur zur Vermeidung einer Arthrose des Sprunggelenks.
• Wiederherstellung des muskulären Gleichgewichts im Fuß.
• Vermeidung einer Versorgung mit orthopädischem Maßschuhwerk.

• Komplexer Eingriff in die Fußmechanik.
• Häufig lange Phase der Rehabilitation.
• Restbeschwerden können verbleiben.
• Bei neurologischen Grunderkrankungen erneute Kontrakturen und Fehlstellungen möglich.

Operations-Indikationen

• Überlastung des 1. oder 5. Strahls: Hyperkeratose, Ulzeration, Ermüdungsbruch.
• Rezidivierende Rückfuβ-Supinationstraumata, chronische laterale Rückfuβinstabilität.
• Vorbeugung einer drohenden oder Vermeidung der Progredienz einer bereits bestehenden OSG-Arthrose.

• pAVK Stadium II und höher.
• Infizierte Weichteildefekte.
• Bei manifester Arthrose im oberen Sprunggelenk sind die dargestellten Maßnahmen nicht ausreichend.

• Erweiterung des Eingriffs um Osteotomien und Sehnentransfers, bandstabilisierende Maßnahmen, Verlängerung Achillessehne/Wadenmuskulatur.
• Wundheilungsstörung: bei großflächigen tiefen Defekten kann im Verlauf eine freie Lappenplastik zur Defektdeckung erforderlich werden.
• Verbleibende Funktionseinschränkungen.
• Infekt mit Revisionsoperation.
• Unterschenkelamputation bei nicht beherrschbarem Infekt, Fehlschlag einer sekundären Weichteildeckung bzw. bei postoperativen Durchblutungsstörungen.
• Verletzung von Gefäßen oder Nerven mit möglichem Taubheitsgefühl.
• Sekundäre Nervenschäden (N. tibialis).
• Spannungsverlust und/oder Kraftminderung von transponierten Sehnen.
• 6 wöchige Ruhigstellung in einem Unterschenkelwalker oder -gips; danach stufenweiser Belastungsaufbau. Unterarmgehstützen ca. 3 Monate.
• Krankenhausaufenthalt 4-6 Tage.
• Arbeitsunfähigkeit: In Abhängigkeit vom Beruf ca. 3-6 Monate, ggf. stufenweise Wiedereingliederung. Berufe mit hoher Beanspruchung des Fußes können teilweise auch nach erfolgreicher Operation nicht wieder ausgeführt werden (z.B. Dachdecker, Gerüstarbeiter).
• Persistierende Schwellungsneigung.
• Kein selbständiges Führen eines Kraftfahrzeuges ca. 12 Wochen (Ausnahme Automatikgetriebe und linke betroffene Extremität).
• Aufklärung über operative und konservative Alternativen (Arthrodese; Maßschuhversorgung).
• Thromboseprophylaxe bis zum Wiedererreichen der Vollbelastung (ca. 12 Wochen).
• Eingeschränkte Sportfähigkeit auch bei erfolgreicher Operation.
• Risiko neuer Kontrakturen, Lähmungen und Fehlstellungen, insbesondere bei neurologischer Grunderkrankung

• Präoperative Röntgenaufnahmen:
  • Sprunggelenk mit Belastung 2 Ebenen.
  • Fuß mit Belastung 3 Ebenen (Stellung des Fußes, Zustand Talonaviculargelenk und Calcaneocuboidalgelenk).
  • Saltzman Aufnahme (Verifizierung von Rückfußfehlstellungen) ⁵⁶.
  • Einbeinstandaufnahme (Fehlstellungen im Unterschenkel; Varus/Valgus-Beinachse).
  • Gehaltene Aufnahme im Seitenvergleich bei präoperativer ligamentärer Instabilität.
• Optional MRT zur Beurteilung der Knorpelsituation (Stäbler 2012).
• Optional CT; insbesondere bei ausgedehnten Knochendestruktionen und extremen Fehlstellungen.
• Berücksichtigung von weiteren Pathologien wie Vernarbungen der Weichteile, Neuropathien, vorbestehende degenerative Veränderungen im Sprunggelenk Dokumentation der präoperativen peripheren Durchblutung/Pulsstatus.
• Gewährleistung der postoperativen häuslichen Patientenversorgung.
• Patienten mit Basistherapie und/oder Immunsuppression: perioperative Anpassung der medikamentösen Therapie, ggf. in Absprache mit dem behandelnden Internisten/Onkologen/Neurologen.

• Säge mit verschieden langen Sägeblättern.
• Osteosynthesematerial je nach geplanter knöcherner Korrektur
  • Kirschner-Drähte
  • 4,5 mm od. 7,0 mm durchbohrte Schrauben
  • Platten
  • Klammern
• Fadenanker und/oder Interferenzschrauben für Sehnentransfers.
• Bildverstärker.

• Allgemeinanästhesie (Intubationsnarkose oder Larynxmaske) oder rückenmarknahe Anästhesieform. Eine kontinuierliche Regionalanästhesie ist möglich (Ischiadicus- und Femoraliskatheter) und wird postoperativ von den Patienten sehr geschätzt, birgt jedoch die Gefahr, dass intraoperative Nervenverletzungen (z.B. N. tibialis nach Calcaneus-Osteotomie) verspätet erkannt werden.
• Oberschenkelblutleere 40-100 mmHg über dem systolischen Blutdruck; Anpassung der Manschettengröße in Abhängigkeit des Oberschenkelumfanges zur Vermeidung einer venösen Stauung.
• Rückenlagerung oder Halbseitenlagerung.

Die Operationstechniken bei der Hohlfuβdeformität können in statische und dynamische Korrekturen bzw. in Operationen am Knochen und an den Weichteilen eingeteilt werden. Die Reihenfolge in dieser Aufzählung der Techniken orientiert sich an dem zeitlich sinnvollen Ablauf während der Hohlfuβkorrektur (Abb.1). Ziel der präoperativen Planung ist es, die zur Korrektur notwendigen Schritte aus zum zur Verfügung stehenden Portfolio auszuwählen (siehe auch Simon: Pes cavus – Diagnostik und Therapiestrategie). Video 1 zeigt einen vollständigen Operationsablauf mit den verschieden Operationsschritten. In den nachfolgenden Abschnitten wird jeweils nur der betreffenden Operationsanteil gezeigt.

Video 1: Hohlfusskorrektur mit lateralisierender Calcaneusosteotomie, Plantarfaszienrelease, Peronaeus longus auf brevis Transfer, anteromediales OSG Debridement und dorsalflektierender Osteotomie des Os cuneiforme mediale (Reverse Cotton).

• Chronisch laterale Rückfuβ-Instabilität.
• Fixierter aber auch flexibler Rückfuβ varus.
• Insbesondere bei drohender oder manifester anteromedialer OSG-Arthrose.

Die lateralisierende Calcaneus-Osteotomie ist ein Standard-Operationsschritt bei fast jeder Hohlfuβkorrektur. Der biomechanische Effekt der Osteotomie ist eine Verschiebung des Fersenkontaktpunktes und damit der beim Rückfuβ varus medialisierten Belastungsachse durch das OSG nach lateral. Diese statische Rückfuβ-Korrektur allein ist in der Lage, den bei Pes cavovarus anteromedial erhöhten OSG-Druck, der sehr wahrscheinlich zur korrespondierenden Arthrose führt, zu neutralisieren ⁷. Zuklappende Osteotomien mit Entnahme eines lateralen Knochenkeils haben sich dabei weniger effektiv gezeigt als solche mit Lateralisation des Tubers. Mit der Lateralisation des Achilles-Ansatzes verringert sich die Inversionskraft der Sehne zugunsten der schwachen Eversion, wodurch gleichzeitig die Prädisposition für Supinationstraumata reduziert wird. Neben der klassischen Dwyer-Osteotomie (Entnahme eines lateralen, vertikalen Keils ⁸ haben sich vor allem die technisch einfache Verschiebe-Osteotomien („sliding osteotomy“) und die Z-förmigen Osteotomien (Pisani 1993, Malerba ⁹) mit Entnahme eines lateralen Keils aus dem horizontalen Anteil der Osteotomie aber ohne Lateralisation des Tuberfragmentes, sowie die Korrektur nach Hintermann (Knupp 2008) mit zusätzlicher Lateralisation des Tuberfragmentes) durchgesetzt. Bei neutral aligniertem OSG ist keine supramalleoläre Tibia-Osteotomie zur Korrektur des Rückfuβ varus indiziert. Generell sollten Osteotomien gegenüber korrigierenden Arthrodesen der Vorzug gegeben werden. Die im Folgenden beschriebene Verschiebeosteotomie ist technisch einfach und hinsichtlich OSG-Druckneutralisation ebenso effektiv wie die Z-Osteotomien ⁷.

• für diesen Operationsschritt ist eine Halbseiten- oder Seitenlage entweder durch intraoperative Umlagerung oder Kippen des Tisches und Innenrotation des Beines bei Halbseitenlage erforderlich.
• schräge, zur Achse des Calcaneus rechtwinklig verlaufende Inzision 4 bis 5 cm mit Beginn ca. 2 cm posterior der Fibulaspitze in Richtung plantares Calcaneo-Cuboidal-Gelenk (oder in der Mitte zwischen Fibulaspitze und Ende der weichteiligen Ferse).
• Präparation durch das Subcutangewebe posterior der Peronealsehnen, auf den N. suralis muss geachtet werden.
• Darstellen der lateralen Calcaneus-Wand auf einem 1 cm breiten und parallel zum Hautschnitt verlaufenden Streifen.
• Umfahren des Calcaneus mit Hohmann Hebeln und Markieren der Osteotomie mit 2 1.6 Kirschnerdrähten; Kontrolle der korrekten Osteotomie-Ebene im BV, diese sollten, da in der Regel keine Verkürzung oder Verlängerung des Rückfuβes gewünscht ist, in der axialen Projektion genau rechtwinklig zur Achse des Calcaneus verlaufen; seitlich beginnt die Osteotomie proximal etwa 2 cm anterior des Achilles-Ansatzes und läuft etwas schräg nach distal-anterior.
• Sägen der Osteotomie mit vorsichtigem Eröffnen der medialen Kortikalis, um die dortigen neurovaskulären Strukturen zu schützen (evtl. palpierenden Finger gegenhalten) (Abb. 2).
• Mobilisation der Weichteile und Aufspreizen der Osteotomie mit Knochenspreizer, gelegentlich muss das Skalpell vorsichtig zum Durchtrennen fibröser Gewebsanteile medial und plantar eingesetzt.
• Je nach gewünschten Ausmass der Korrektur Lateralisation des Tuberfragmentes um 6-10 mm; zur besseren Verschiebung des Fragmentes hat sich der Einsatz des Rasparatorium bewährt, durch die Dorsalflexion des Fuβes, kann die Korrektur-Position vorläufig fixiert und Kompression auf die Osteotomie erzielt werden; daneben kann die vorläufige Fixation auch mit Kirschnerdrähten über eine dorsoplantare Querinzision 3 cm erfolgen.
• Häufig verschiebt sich das Tuber-Fragments bei der Korrektur etwas nach proximal, was aber bei steilem Calcaneus (hoher “calcaneal-pitch” Winkel) erwünscht sein kann.
• Definitive Fixation über die dorsoplantare Querinzision mittels Schrauben (normale 3.5 mm Kortikalsischrauben sind hier völlig ausreichend).
• Kontrolle der korrekten Schraubenlage im BV (Abb. 3).
• Gerade bei neurologischer Ursache (Neuropathien) kann die Osteotomie zur Kompression des verdickten N. Tibialis führen; eine prophylaktische Spaltung des medialen Gefäss-Nervenkompartimentes (inferiores Flexoren-Retinakulum) wurde daher für diese Patienten empfohlen ¹⁰.

• Gefäss- und Nervenläsion sowohl lateral als auch medial durch direkte Verletzung oder Kompression.
• Überkorrektur fast unmöglich.
• Unterkorrekturen als schwerwiegende technischer Fehler.
• Sehr selten Pseudarthrose.
• Gelegentlich Metallentfernung nötig

• Die Osteotomie ist in der Regel der Operationsschritt, der die Nachbehandlung nach Hohlfuβkorrektur diktiert.
• Plantigrade Gipsruhigstellung für 6 bis 8 Wochen, 4 Wochen 0 kg und 4 Wochen 10 kg Teilbelastung führt zu einer sicheren Konsolidation des Knochens.

• Standard-Operationsschritt bei intaktem Peroneus longus (präoperativ mindestens Kraft M4 nach Luc Noreau 1998).
• Plantarflektiertes Metatarsale I (lateraler Talo-MT I Winkel mehr als 10°) und schwacher M. peroneus brevis (lateraler Rückfuβ-Instabilität).

Die meisten neurologischen Hohlfüsse weisen einen funktionalen M. peroneus longus bei schwachen M. peronaeus brevis und schwachen M. tibialis anterior auf ¹¹. Der Zug des M. peroneus longus nach plantar trägt zum überhöhten medialen Längsgewölbe und sekundär zum Rückfuβ varus bei. Hinsichtlich Reduktion des plantarflektierten Metatarsale I und Kräftigung der Rückfuβ-Eversion mit Stabilisierung des lateralen Rückfuβes ist der Transfer ausgesprochen effektiv.

• Längsinzision 4 bis 6 cm über der distalen Peroneus brevis Sehne am lateralen Rückfuβ; bei geplanter Calcaneus-Osteotomie ist eine längere und mehr posterior gelegene, für beide Operationsschritte gemeinsame Inzision zu wählen.
• Präparation des Subcutangewebes unter Schonung des N. suralis.
• Eröffnen beider Sehnenscheiden, der Peroneus longus verläuft unter dem Peroneus brevis und ist gelegentlich nur schwer aufzufinden.
• Die Peroneus longus Sehne wird soweit distal wie möglich nach ihrem Verlauf unter dem Os cuboideum abgesetzt; ein etwaiges Os peroneum wird reseziert.
• Einflechten der Peroneus longus- in die brevis Sehne in Pulvertaft-Technik 2 bis 3 mal bei mittlerer Sehnenamplitude; dabei wird der Rückfuβ in maximaler Eversion gehalten; Fixation mittels nicht-absorbierbarer Fäden (z.B. Ethibond).

• Läsion des N. suralis.
• Ausreissen der Sehne.

• Meist abhängig von der gesamten Hohlfuβkorrektur.
• Ist der Peroneus longus auf brevis Transfer der einzige Eingriff, ist eine Gipsruhigstellung in leichter Rückfuβ-Eversion für 4 bis 6 Wochen postoperativ mit 10 bis 20 kg Teilbelastung möglich.

• Erhöhter lateraler Talo-Metatarsale I Winkel (Meary-Winkel) als Ausdruck des plantarflektierten medialen Mittelfuβes, insbesondere im "forefoot driven hindfoot varus" (positiver Coleman block Test).

Die reduzierte Steilstellung des 1. Strahls wirkt sich positiv auf den Rückfuβ varus und den Vorfuβ adductus aus. Auch die relative Dorsalflexion des Talus in der Sprunggabel mit anterioren OSG-Impingement und verringerter OSG-Dorsalflexion wird verbessert.
Generell wird die dorsalflektierende MT I Osteotomie (Abb. 6 und 7) nicht isoliert ausgeführt, sondern ist Teil der gesamten Hohlfuβ-Korrektur. Beim absolut flexiblen Hohlfuβ ist sie gelegentlich zusammen mit einem Peroneus longus auf brevis oder einem Release der Plantarfaszie ausreichend. Diese Osteotomie ist einfach durchzuführen und hat eine geringe Pseudarthroserate.
Eine ähnliche dorsalflektierende Osteotomie des Os cuneiforme mediale (reversed Cotton Osteotomie, Abb. 8 und 9), ebenfalls mit Entnahme eines dorsal basierten Knochenkeils, ist effektiver im Ausmass der Korrektur, jedoch oftmals wegen der Insertion des kräftigen Lisfranc-Ligaments nur schwierig zu schliessen.
Sind nicht nur der Strahl I, sondern auch die Strahlen II und III deutlich plantarflektiert, sollte auch hier analog eine dorsalflektierende Osteotomie durchgeführt werden um eine Transfermetatarsalgie zu vermeiden. In der präoperativen klinischen und radiologischen Untersuchung sollte dies bereits antizipiert und intraoperativ verifiziert werden.

• Dorsale Längsinzision vom Os cuneiforme mediale bis Mitte Os metatarsale I (MT I).
• Darstellen der EHL, welche nach medial oder lateral gehalten werden kann, auf kreuzende Hautäste der Nn. peroneus superfizialis und saphenus muss geachtet werden.
• Aufsuchen des Tarsometatarsale-I-Gelenks (TMT-I-Gelenk). 1 bis 1.5 cm distal davon wird die Osteotomie-Ebene mit einem Kirschnerdraht parallel zum TMT-Gelenk markiert.
• Sägen einer subtotalen Osteotomie, wobei der proximale Schnitt parallel MT I Gelenkfläche erfolgen sollte, Basis des Keils 4-6 mm je nach Ausmass der gewünschten Korrektur, konvergierender 2. Sägeschnitt, die plantare Kortex bleibt für mehr Stabilität intakt.
• Vorsichtiges Schliessen der Osteotomie, ev. Perforieren der plantaren Kortikalis.
• Evaluation der gewünschten Korrektur mit simulierter, plantigrader Belastung des Vorfuβes: MT I und V Köpfchen sollten auf gleicher Höhe in Relation zur Tibiaachse sein, bei prominenten MT II und III Köpfchen entsprechende dorsalflektierende Osteotomien (Basis des Keils 2 bis 4 mm).
• Fixation der Osteotomie z.B. mit einer 3-Loch 2.0 DCP (exzentrisches Bohren zur Kompression der Osteotomie).

• Nervenläsion
• Pseudarthrose
• Transfermetatarsalgie
• Über- und Unterkorrektur

• Meist abhängig von der gesamten Hohlfuβkorrektur.
• Ist die dorsalflektierende Osteotomie der einzige knöcherne Eingriff, ist eine Vollbelastung im Vorfuβ-Entlastungsschuh nach Wundheilung bis 6 Wochen postoperativ möglich.

• Schwere Deformitäten, meist auf Basis einer neurologischen Grunderkrankung.
• Hohlfüssen mit massiv überhöhten Längsgewölbe oder Equinus-Deformität.
• Bei maximaler Deformität auf Höhe der Chopart- oder Naviculo-cuneiforme-Gelenkreihe.

Bei den Osteotomien wird ein Keil aus dem Mittelfuβ entnommen und der Vorfuβ zur Reduktion des Equinus oder Längsgewölbe dorsalflektiert und fixiert. Gleichzeitig kann über die Osteotomie eine Korrektur der Pronationsfehlstellung des Vorfußes erfolgen.
Bei der Osteotomie nach “Cole” wird ein dorsal basierter Keil vom Os naviculare, den Cuneiformia und vom Os cuboideum entnommen (Cole 1940) (Abb. 10).
Hingegen wird der Keil bei der Osteotomie nach “Japas” weiter distal nur aus den Cuneiformia und dem Os cuboideum reseziert ¹².
Ein grosser Nachteil dieser Osteotomien ist deren Schnittführung durch multiple Gelenke des Mittelfuβes mit der Gefahr einer späteren Arthrose-Ausbildung. Daher sollte der o.g. dorsalflektierenden Metatarsale-Osteotomie generell der Vorzug gegeben werden. Liegt hingegen bereits eine Mittelfuβ-Arthrose vor, kann eine den Pes cavovarus korrigierende, isolierte Talonavicular-Arthrodese oder eine Arthrodese der gesamten Chopart-Gelenkreihe indiziert sein.
Für eine schwere Mittelfuβ adductus und equinus Deformität wird auch eine Distraktions-Osteotomie des Talus (z.B. mit trikortikalem Beckenkammspan) mit verkürzender Arthrodese des Calcaneo-cuboidal-Gelenkes und Verlängerung der Tibialis posterior Sehne empfohlen ¹³. Diese komplexen Mittelfuβ-Korrekturen betreffen einzelne, sehr seltene und meist neurogen bedingte Hohlfüsse.

• Lange dorsale Längsinzision mittig oder zwei Zugänge medial und lateral mit Minimum 5 cm Hautbrücke.
• Abpräparieren der Weichteile direkt auf dem Knochen, so dass der Weichteilmantel als Ganzes abgehoben werden kann.
• Beim zentralen Längszugang Darstellen der EHL-Sehnbe, welche nach medial oder lateral gehalten werden kann, auf kreuzende Hautäste der Nn. peroneus superfizialis und saphenus muss geachtet werden.
• Identifizieren der gewünschten Resektionsebene unter BV-Kontrolle. Markieren der geplanten Schnitte mit Kirschnerdrähten.
• Setzen einer Längsmarkierung (z.B. mit dem Diathermiemesser) anhand derer das Ausmaß der Rotation von Vorfuß gegen den Rückfuss beurteilt werden kann.
• Sägen der keilförmigen Osteotomie. Die plantare Kortikalis und das plantare Periost werden bei geplanter Derotation von Vorfuß gegen den Rückfuß mit einem Meisel vorsichtig perforiert.
• Vorsichtiges Schliessen der Osteotomie. Korrektur einer verbliebenen Pronationsfehlstellung durch Derotation des Vorfußes gegen den Rückfuß.
• Evaluation der gewünschten Korrektur mit simulierter, plantigrader Belastung des Vorfuβes.
• Fixation der Osteotomie z.B. mit Blount-Klammern oder Platten.

• Gefäβ- und Nervenläsion
• Unzureichende Derotation des Vorfußes gegen den Rückfuss mit verbliebener Pronationsstellung des Vorfußes
• Hautnekrosen

• 6 Wochen Entlastung, dann stufenweiser Belastungsaufbau über weiter 6 Wochen.
• Mobilisation des Sprunggelenks bei gesicherter Wundheilung.

Dieser Operationsschritt dient der Resektion anteriorer, meist vorwiegend tibialer Osteophyten, dem Anbohren oder der Plastik allfälliger Knorpelläsion an Talus und Tibia. Die eingeschränkte OSG-Dorsalflexion lässt sich so verbessern.

• 5 cm Längsinzision über dem anteriomedialen OSG.
• Präparation des Subcutangewebes; Eingehen medial der Sehne des Tibialis anterior; auf subcutan kreuzende Nervenäste und weiter lateral das grosse Gefässnerven-Bündel (A. dorsalis pedis, N. peroneus profundus) muss geachtet werden.
• Darstellen der anteromedialen OSG-Kapsel, Arthrotomie.
• Resektion der Osteophyten, Anbohren oder Microfracturing von Knopelläsionen, allenfalls Knorpelplastik (z.B. AMIC).

• Gefäβ- und Nervenläsion
• Anteriore Subluxation des Talus (in den Knorpeldefekt) bei unzureichender dynamisch-statischer Gesamtkorrektur der Deformität

• Abhängig von der gesamten Hohlfuβkorrektur.
• Mobilisation des Sprunggelenks bei gesicherter Wundheilung.

Sollte sich nach der dorsalflektierenden Metatarsale-Osteotomie die Mittelfuβ adductus Position nicht ausreichend bessern (eher selten), kann eine medial kontrakte talonaviculäre Kapsel die Ursache dafür sein.

• 4-6 cm Längsinzision über dem TN-Gelenk.
• Präparation des Subcutangewebes; Eingehen zwischen der Sehne des Tibialis anterior und des Extensor hallucis longus oder medial der Tibialis anterior Sehne (bei gleichzeitiger OSG-Arthrotomie, s.o.); auf subcutan kreuzende Nervenäste und das grosse Gefässnerven-Bündel (A. dorsalis pedis, N. peroneus profundus) muss geachtet werden.
• Darstellen des talonaviculäre Kapsel, Release auf der medial kontrakten Seite, bis das Os naviculare problemlos abduziert werden kann.

• Gefäβ- und Nervenläsion

• Abhängig von der gesamten Hohlfuβkorrektur.

Unzureichende Korrektur des ausgeprägt hohen medialen Längsgewölbe nach dorsalflektierender MT I (bis III) Osteotomie und Peroneus longus auf brevis Transfer aufgrund einer kontrakten Plantarfaszie.

Die Veränderung findet sich gehäuft bei Hohlfüßen mit neurologischer Ätiologie.

Die kontrakte Plantarfaszie trägt sowohl zur Aufrechterhaltung des Längsgewölbes, als auch zum Rückfuβ varus individuell unterschiedlich bei (Abb. 12). Solange die Hohlfuβ-Deformität noch flexibel ist, kann vom Release eine zusätzliche Korrektur erwartet werden (Steindler 1917.). Auch in Kombination mit dorsalflektierender MT I (bis III) Osteotomie und Peroneus longus auf brevis Transfer ist in der Literatur eine Überkorrektur mit Entwicklung eines Pes planovalgus unbekannt.

• Medial-plantar 3 bis 4 cm Längsinzision mit Beginn distal des Fersen-Fettkörpers entlang der kontrakten Plantarfaszie (Abb.13).
• Vorsichtige Präparation des Subcutangewebes (kleine Hautäste) und Darstellen der Faszie medial bis zur Faszie des M. abductor hallucis.
• Durchtrennen der Plantarfaszie am Ursprung; Spannung der Faszie mittels Dorsalflexion der Zehen in den MTP Gelenken erleichtert die Durchtrennung und das Erkennen tiefer gelegener Septen, welche ebenfalls mit grosser Vorsicht wegen der unmittelbaren Nähe zum N. plantaris lateralis durchtrennt werden sollten (Abb. 12).
• Insbesondere bei ausgeprägtem Vorfuβ adductus ist ein weiterer wichtiger Operationsschritt, anschliessend die Spannung des M. abductor hallucis zu palpieren und allenfalls die oberflächliche und tiefe Faszie des Muskels zusätzlich zu inzidieren.

• Gefäss- und Nervenläsion.

• Meist abhängig von der gesamten Hohlfuβkorrektur.
• Ist das Release der Plantarfaszie der einzige Eingriff, ist eine Gipsruhigstellung 4 Wochen postoperativ mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden möglich.

• Hyperextension der Grosszehe im MTP I Gelenk als Folge einer Schwäche des Tibialis anterior und einer kompensatorischen Überaktivierung des EHL.
• Der Eingriff findet vor allem bei neurogen bedingtem Pes cavovarus Verwendung.

Obwohl der EHL Muskel im selben Kompartiment wie der schwache Tibialis anterior Muskel liegt und vom N. peroneus profundus eher distal versorgt wird, gibt es erstaunlich viele Fälle, bei denen der EHL von der Neuropathie verschont wird. Der EHL wird in diesen Fällen kompensatorisch für die OSG-Dorsalflexion eingesetzt, was jedoch zur Hyperextension im MTP I und sekundär zur Flexion im IP Gelenk führt. Die Vorverlagerung der EHL-Insertion in das MT I Köpfchen wirkt sich positiv auf die OSG-Dorsalflexion und die Krallenzehen-Deformität der Grosszehe (“cock-up”) aus. Um Probleme infolge der nun herabhängenden Endphalanx zu vermeiden, wird eine IP-Arthrodese ergänzt.

EHL auf MT I Transfer

• dorsale Längsinzision von der Mitte des MT I bis zur EHL-Insertion.
• distal Absetzen der EHL Sehne.
• transverses Bohrloch in der Grösse des Sehnendurchmesser (meist 4.5 mm) durch das distale MT I.
• die EHL Sehne wird durch das Bohrloch von lateral nach medial geführt und mit sich selbst vernäht (z.B. Ethibond), währenddessen wird der Fuβ für eine moderate Sehnenspannung in 10° Dorsalflexion gehalten.

• Pseudarthrose und Fehlpositionierung der IP-Arthrodese.
• Ausreissen der Sehnentransfers.
• Fraktur und avaskuläre Nekrose des MT-Köpfchens.

• Meist abhängig von der gesamten Hohlfuβ-Korrektur.
• Isoliert Gips- oder Cast-Ruhigstellung mit 10-20 kg Teilbelastung für 6 Wochen.

OSG-Dorsalflexion weniger als 10°.

Die eingeschränkte OSG-Dorsalflexion ist zumindest partiell Folge des plantarflektierten medialen Mittelfuβes. Der Talus wird hierdurch in eine dorsalflektierte Position gezwungen, wodurch schon bei plantigradem Fuβ der Bewegungsumfang in Richtung OSG-Dorsalflexion ausgeschöpft ist und der Druck im anterioren OSG dauerhaft ansteigt. Die Druckerhöhung kann über Jahre hinweg zu der für den Pes cavovarus typischen anteromedialen OSG-Arthrose beitragen, worauf auch diesbezüglich asymptomatische Patienten hingewiesen werden sollten. Da die Wadenmuskulatur nun weniger gedehnt wird, kommt es allmählich zur kontrakten Verkürzung (kontrakter Spitzfuβ), so dass eine Verlängerung der Achillessehne als weiterer Operationsschritt sinnvoll ist. Bei einer frühzeitigen Hohlfuβ-Korrektur ohne Kontraktur der Wadenmuskulatur hingegen ist vor allem durch die dorsalflektierende MT I Osteotomie und den Peroneus longus auf brevis Transfer die Talus-Dorsalflexion reversibel.
Als Alternative zur Achillessehnen-Verlängerung kommt bei positiven Silverskjöld-Test (deutlich mehr OSG-Dorsalflexion bei gebeugten als bei gestreckten Knie durch Ausschalten des verkürzten, gelenkübergreifenden M. gastrocnemius) auch eine isolierte Verlängerung des M. gastrocnemius in Betracht ("Strayer"- oder "Bauman"-Procedure).

Video 7: Positiver Silverskjöld-Test mit vermehrter Dorsalextension in Verbindung mit einem flektiertem Kniegelenk. Bei gestrecktem Kniegelenk besteht eine Spitzfussstellung.

• Wundheilungsstörung
• Läsion des N. suralis, Reissen der Naht
• Kraftverlust oder Hackenfuβ bei übermässiger Verlängerung

• Meist abhängig von der gesamten Hohlfuβ-Korrektur.
• Isoliert plantigrade Gips- oder Cast-Ruhigstellung mit 10-20 kg Teilbelastung für 6 bis 8 Wochen.

• Insbesondere bei neurogenen Deformitäten
• Funktionsverlust der Peronealmuskulatur

Neben der lateralisierenden Calcaneus-Osteotomie und dem Peroneus longus auf brevis Transfer zum Balancieren des Rückfuβ varus, trägt die Transposition der Tibialis anterior Sehne nach lateral dazu bei, den im OSG anteromedial erhöhten Druck zu neutralisieren und eine laterale Rückfuβ-Instabilität zu beheben.
Bei funktionaler Tibialis anterior Sehne ist die Lateralisation vom Os cuneiforme mediale auf laterale ein effektiver Operationsschritt zum dynamischen Balancieren des varischen Rückfuβ. Da bei jedem Sehnentransfer wenigstens ein Kraftgrad verloren geht, ist ein präoperatives M4 für einen sinnvollen Transfer notwendig. Bei einigen neurologischen Hohlfüßen mit schwachem M. tibialis anterior kann die Lateralisation daher nicht durchgeführt werden ¹⁴. Beim Transfer wird das ursprünglich starke Inversions-Moment in ein leichtes Eversions-Moment überführt, wobei die Dorsalflexions-Kraft erhalten bleibt. Patienten nach dem Eingriff weisen zudem einen niedrigeren lateralen Talo-MT I Winkel auf, was wohl bedeutet, dass der M. Tibialis anterior in seiner ursprünglichen Position zur Hohlfuβ-Deformität beiträgt ¹⁴. Das Risiko einer Überkorrektur ist gering, zudem ist der vollständige Sehnentransfer einfacher als der früher empfohlene hälftige (split anterior tibialis transfer).

• Mediale Längsinzision 3 bis 4 cm von der Tuberositas des Os naviculare bis zur MT I Basis, vollständiges Ablösen der Tibialis anterior Sehne vom Tuberkulum mediale des Os cuneiforme mediale und der Metatarsale I Basis. Die Länge der Sehne sollte möglichst erhalten werden.
• Anteriore Längsinzision 3 bis 4 cm knapp oberhalb des superioren Extensorenretinakulums. Zum Herausziehen der Sehne wird die Muskelfaszie über dem Retinakulum eingeschnitten.
• Das Sehnenende wird mit nicht-absorbierbaren Fäden armiert (z.B. 0er Ethibond) und über eine 3 cm Längsinzision zentriert über dem Os cuneiforme laterale mit z.B. einer Kocher-Klemme nach distal ausgezogen. Der Verlauf der Sehne ist dabei unter dem Retinakulum im Bereich des Extensor digitorum longus.
• Der korrekte Eintrittspunkt (dorsolaterales Zentrum des Os cuneiforme laterale) wird mittels Durchleuchtung lokalisiert und ein 6 mm Bohrloch in Richtung Os cuneiforme mediale gebohrt; der M. extensor digitorum brevis muss dazu meist gesplittet werden.
• Die Sehne wird mit dem Fadenende medial durch den ersten Hautschnitt aus dem Os cuneiforme mediale ausgezogen und dort sowie lateral am Periost und umgebenden Weichteilen mit physiologischer Vorspannung (ca. halbe Muskelamplitude bei plantigradem Fuβ) fixiert. Dies kann durch transossäre Nähte, eine Interferenzschraube oder einen Fadenanker erfolgen.

• Gefäss- und Nervenläsion.
• Ausreissen der Sehne mit Funktionsverlust.
• Arthrosebeschwerden infolge durchbohrter Intercuneifome-Gelenke (denkbar, bisher nicht beschrieben).
• Über- und Unterkorrektur.
• Wirkungsverlust bei neurologischer Ätiologie mit Progredienz der Neuropathie.

• Meist abhängig von der gesamten Hohlfuβkorrektur.
• Ist die Lateralisation der Tibialis anterior Sehne der einzige Eingriff, ist eine Gipsruhigstellung 6 Wochen postoperativ zum Einheilen der Sehne notwendig.

Jegliche Technik der zur Bandrekonstruktion und –naht des lateralen Rückfuβ wird sehr wahrscheinlich in einer erneuten Rückfuβ-Instabilität enden, wenn nicht auch der zum Supinationstrauma prädisponierende Rückfuβ varus mit einer lateralisierenden Calcaneus-Osteotomie statisch korrigiert wird. Rezidivierende Supinationstraumata bzw. eine chronische laterale Rückfuβ-Instabilität in Kombination mit einem Pes cavovarus muss als präarthrotische Deformität betrachtet werden ¹⁵⁴. In den meisten klinischen Studien zur Hohlfuβ-Korrektur wird daher bei Rückfuβ-Instabilität eine anatomische Bandrekonstruktion oder –naht durchgeführt ¹⁶¹⁷¹⁸. Eine aktuelle Studie zeigt hingegen, dass allein mit der ausreichenden statischen Korrektur auch ohne Bandrekonstruktion oder –naht der Rückfuβ stabilisiert werden kann ¹⁹.

Nur wenige Studien zum Outcome nach operativer Korrektur des Pes cavovarus sind publiziert. Dabei handelt es sich überwiegend um Level III und IV Studien über fixierte, neurologische und idiopathische Hohlfüsse, die Evidenz für die verschiedenen operativen Konzepte ist gering.
Gute und sehr gute, auch langanhaltende Ergebnisse in 2/3 der Fälle werden generell mit diversen Operationstechniken erzielt. Tabelle 1 gibt einen Überblick (Tab. 1). Obwohl viele Patienten ein partielles Rezidiv ihrer Pes cavovarus Deformität nach der Korrektur erleiden, sind sie jedoch zumeist in der Lage, Konfektionsschuhwerk ohne Orthesen oder Einlagen zu tragen ¹⁴. Das Gangbild ist im Ablauf normal aber die Schritt-Kadenz etwas langsamer als im Durchschnitt.

Durchweg schlechtere Ergebnisse v.a. hinsichtlich der Schmerzen und Aktivitätslevel sind bei neurologischer Ätiologie trotz adäquater Korrektur der Deformität zu erwarten ²⁰. Liegt bereits präoperativ eine OSG-Arthrose Grad II und mehr vor, sind die Ergebnisse ebenfalls schlechter. Diese Verschlechterung unterstreicht, wie wichtig eine frühzeitige Erkennung der Arthrose und die Vermeidung der Progredienz durch Korrektur der Deformität beim Pes cavovarus für ein gutes Outcome ist ⁴¹⁵.
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Rückfuβvarus und einer chronischen lateralen Rückfuβ-Instabilität mit rezidivierenden Supinationstraumata ist das Risiko der anteromedialen OSG-Arthrose erhöht, jedoch kann sie auch allein durch die Druckerhöhung infolge der alterierten Hohlfuβ-Statik, also ohne Instabilität, auftreten ³¹⁸. Um einer Arthrose-Progredienz vorzubeugen, ist eine aggressives und leicht überkorrigierendes Alignement der Hohlfuβ-Deformität ratsam ²¹.

• Stäbler A.: Bildgebende Diagnostik des Fußes. Stuttgart, Thieme, 2012.
• Knupp M, Horisberger M, Hintermann B: A new z-shaped calcaneal osteotomy for 3-plane correction of severe deformity of the hindfoot. Tech Foot Ankle Surg 7:90-95, 2008
• Cole WH: The treatment of claw-foot. J Bone Joint Surg Am 22:895-908, 1940
• Steindler A: Operative treatment of pes cavovarus: Stripping of the os calcis. Surg Gynecol Obstet 24:612, 1917
• Pisani, G: Trattato di chirurgia del piede. Edizioni Minerva Medica, 1993