Korrekturosteotomien in Kombination mit Weichteillockerung des MTP I –Gelenkes stellen heute das gängige Verfahren zur Korrektur von Hallux valgus Deformitäten dar. Durch dieses gelenkerhaltende Vorgehen können die Nachteile der Resektionsarthroplastik ¹² weitgehend umgangen werden. Die Indikation zum gelenkerhaltenden Eingriff ist heute wesentlich weiter gefasst und ermöglicht nicht nur funktionell, sondern auch kosmetisch wesentlich verbesserte Operationsergebnisse (Myerson MS 2000).
Je nach Ausprägung der Hallux valgus Deformität wird die Höhe der Osteotomie distal, diaphysär oder proximal gewählt ³.
Bei hochgradiger Hallux valgus Deformität, Arthrose des TMT I- Gelenkes oder hypermobilem 1. Strahl kann zur Korrektur der Deformität auch eine Arthrodese des TMT I- Gelenkes mit Weichteillockerung des MTP I- Gelenkes indiziert sein ⁴⁵.
Besonders bei proximalen Osteotomien , aber auch bei TMT I- Arthrodesen haben sich heute winkelstabile Implantate zur Osteosynthese durchgesetzt ⁶.
Das in diesem Artikel beschriebene Osteotomie- und Osteosyntheseverfahren eignet sich speziell zur Korrektur fortgeschrittener Hallux valgus Deformitäten. Auf Grund der Osteotomie Technik ermöglicht dieses Verfahren eine mehrdimensionale Korrektur.
Hierbei kann sowohl eine Rotation, Plantarisierung oder Dorsalisierung, Verlängerung als auch Verkürzung des 1. Strahles erzielt werden (Thomas M. 2009).

Über einen medialen Hautschnitt wird das MTP I bis zum TMT I- Gelenk dargestellt. Nach Eröffnen der Gelenkkapsel des Großzehengrundgelenkes erfolgt das Weichteil- „Release“ des MTP I. Mit Hilfe einer proximalen Osteotomie des MT I wird die mechanische Belastungsachse des 1. Strahles korrigiert und hierdurch gelenkerhaltend die Hallux valgus Deformität korrigiert und ein belastungsfähiger erster Strahl wiederhergestellt ⁷. Die frühe Belastbarkeit wird durch die Osteosynthese mit einem winkelstabilen Implantat erzielt ⁸⁹¹⁰.
Durch die Kombination aus knöchernen und weichteiligen Massnahmen unter Gelenkerhalt ist eine dauerhafte Korrektur der Fehlstellung unter Erhaltung der Gelenkfunktionen möglich. Dies ist ein erheblicher Vorteil gegenüber den herkömmlichen Techniken einer solitären Exostosenabtragung nach Schede ¹¹¹²¹³, einer Resektionsarthroplastik ¹² oder sogar Gelenkversteifung ¹⁴¹⁵. Das Restrisiko für ein Rezidiv der Deformität ist durch die beschriebene Operationstechnik nur noch gering ¹⁶ (Thomas M. 2009).
Bei regelrechtem Verlauf der Operation ist mit einer vollen Belastbarkeit des operierten Fußes nach Ablauf der 6. postoperativen Woche und mit einer vollständigen Abschwellung der Weichteile nach Ablauf des 3.-4. postoperativen Monats zu rechnen.

• Über den medio-dorsalen Zugangsweg sehr gute Übersicht
• Blutgefäße und Nerven sind sehr gut darstellbar und können geschont werden
• „Laterales Release“ des MTP I-Gelenkes transartikulär oder über 2- Schnitt-Technik möglich
• Kontrollierte Osteotomie unter Sicht
• Korrektur in allen Ebenen auf Grund der Schnittebene der Osteotomie
• Zusätzliche subcapitale Osteotomie problemlos möglich
• Auf Grund der winkelstabilen Implantate ist eine sofortige Teilbelastung möglich ⁸
• Das Risiko zur sekundären Entwicklung eines Metatarsus elevatus ist gegenüber der Basisosteotomie ohne winkelstabiles Implantat wesentlich verringert ¹⁷⁸¹⁸.

• Großflächige Weichteilpräparation
• Blutleere zur besseren Übersicht empfehlenswert
• Winkelstabile Platte kann auftragen
• Auf Grund der multiplanaren Korrekturmöglichkeit besteht das Risiko zur Überkorrektur
• Fluoroskopie oder Bildwandler Kontrolle angeraten
• Bei Weichteilirritation durch die Platte ist eine Metallentfernung nach vollständiger Ausheilung indiziert

• Fortgeschrittene Hallux valgus Deformität, Hallux valgus Rezidiv, osteoporotischer Knochen, multiplanare Deformität, erforderliche Früh- Belastbarkeit, hypermobiler 1. Strahl

• Fortgeschrittene AVK
• Fehlende Patienten Compliance
• Mehrfachrezidiv mit Perfusionsproblem
• Florider Infekt/ Osteomyelitis
• Ursache der Deformität im TMT I- Gelenk
• Allergische Reaktion auf Metalle incl. Titan

• Rezidiv
• Gefühlsstörungen
• Hämatom
• Persistierende Beschwerde durch hypertrophe Narbe
• Wundheilungsstörung/Infektion
• Narbenkontraktur
• Perfusionsstörung des betroffenen Zehenstrahls
• CRPS
• Metatarsalgie durch fehlverheilten Knochen
• Eventuell erforderliche Zusatzeingriffe ( z.B. Metatarsalgie bei Überlänge des benachbarten Metatarsale, Ruptur plantare Platte, Fehlfunktion der Sehnen)
• Pseudarthrose - mangelhafte Knochenheilung
• Irritation durch einliegendes Implantat
• Im Einzelfall postoperative Teilbelastung an UAGS

Obligat:

• Röntgenaufnahmen des Fußes in 2 Ebenen,. stehend belastet
• Röntgen Fuß schräg als 3. Ebene unbelastet
• Aufklärungsprotokoll
• Klinischer Befund inkl.Kontrolle der Perfusion, Motorik und Sensibilität
• Ausschluss florider Infektionen

Fakultativ:

• Fußdruckmessung
• Fotodokumentation

• Vorfuß-set mit Knocheninstrumenten
• Mikro- säge und Bohrer
• Osteosynthesematerialien (Winkelstabile Platte, evt. Doppelgewindeschrauben)

• Alle Narkosearten möglich (Fußblock, Spinalanästhesie, Larynxmaske und Vollnarkose) mit Ausnahme der distalen Oberst´schen Leitungsanästhesie
• Supramalleoläre- oder Oberschenkel- Blutleere
• Rückenlagerung mit Erhöhung des zu operierenden Beines und 45°Beugung im Kniegelenk mit Rolle unter dem Gelenk
• Keilkissen unter die ipsilaterale Gesäßhälfte zum Ausgleich der Außenrotation im Hüftgelenk
• Falls möglich Fersen frei lagern

Nach Anlage des medialen Hautschnittes, welcher von distal streng medial (auf Höhe MTP I) nach proximal medio-dorsal (bis auf Höhe TMT I) läuft, werden die subcutanen Gefässe und Nerven dargestellt und soweit möglich geschont. Der Schnitt wird jetzt proximal bis auf den Knochen geführt und distal bis zur MTP- Gelenkkapsel. Der dorsomedial verlaufende Hautnerv wird hierbei nach cranial mobilisiert und beiseite gehalten. Nun wird die Gelenkkapsel über einen Längsschnitt eröffnet (als Modifikation sind eine V-Y-förmige oder L-förmige Schnittführung beschrieben).

Bei Entnahme eines lateralen Keiles in der Osteotomie empfiehlt sich das Vorbiegen der Platte um einen Korrekturverlust zu vermeiden. Je nach Größe des Keiles muß das Ausmaß des Vorbiegens gewählt werden!
Beachten der Links/ Rechts Version der Platte.
Je weiter die Platte nach medial angelegt wird desto belastungsstabiler ist die Osteosynthese, Bei gewünschter Plantarisierung empfiehlt sich eine dorsomediale Plattenlage.
Auf Grund des hohen Korrekturpotentials sind Überkorrekturen des MT I möglich; diese können in Kombination mit einem überschießenden Weichteil- Release eine Varus Position der Großzehe bewirken!

• Durchblutungskontrolle der Zehe
• Erster Verbandswechsel am Tag nach der Operation, bei normaler Wundheilung danach alle 2-3 Tage
• Sofortiger Beginn mit der Lymphdrainage und Gangschulung
• Mobilisation in einem Entlastungsschuh mit steifer durchgängiger Sohle und Abrollhilfe für 6 Wochen (davon 14 Tage an UAGS mit halben Körpergewicht bei mangelhafter Compliance)
• Zehenmobilisation unmittelbar ab 1. postop Tag ²⁰
• Arbeitsunfähigkeit für stehende und gehende Berufe ca. 6-8 Wochen, für sitzende Tätigkeiten sehr variabel
• Sportunfähigkeit besteht in der Regel für 8- 10 Wochen nach OP

• Überschiessendes Weichteil Release
• Blutstillung nicht ausgiebig genug
• Verletzung des Digitalnervenastes
• Fehlrotation in der Osteotomie
• Mangelhafte Kompression in der Osteotomie erhöht das Risiko für Pseudarthrosen
• Knöcherne Überkorrektur
• Platte nicht anmodelliert

Die proximalen Osteotomien zeigen ein hohes Korrekturpotential und sind daher prädestiniert zur Korrektur moderater oder starker Hallux valgus Deformitäten.
Das hier vorgestellte Verfahren ist durch die simple Querosteotomie im Meta-diaphysären Übergang sehr einfach durchzuführen. Werden jedoch die Grundprinzipien der Osteosynthese nicht beachtet (Rotationsmarkierungen, Kompression, Anmodellieren der Platte) ist die Komplikationsmöglichkeit nicht unerheblich.
Insbesondere Überkorrekturen sind (wie bei allen proximalen Osteotomien) möglich und können sogar eine operative Revision erforderlich machen.
Durch die winkelstabile Osteosynthese und die Stufenform der Platte kann eine maximale Lateralisation und Plantarisation unter früher Belastbarkeit erzielt werden.
Das OP- Verfahren ist auf Grund der multiplanaren Korrekturmöglichkeit den meisten anderen proximalen Verfahren überlegen. Die OP- Technik und Osteosynthese unterliegen jedoch einer Lernkurve.

• Myerson MS (2000) Hallux valgus, „Foot and Ankle Disorders“, Vol 2,Saunders, Philadelphia,213- 288
• Thomas M (2009) Die proximale Verschiebeosteotomie mit winkelstabiler Plattenosteosynthese zur Korrektur der fortgeschrittenen Hallux valgus Deformität. FussSprungg 7: 14- 21