Die MRT spielt eine herausragende Rolle in der Diagnostik bei Patienten mit Schmerzen am Mittel- und Vorfuß, da die klinische Untersuchung und Anamnese alleine oft zu unspezifisch sind um eine sichere Diagnose zu ermöglichen. Zudem liefert die MRT wichtige Detailinformationen für die Prognose und Therapieplanung.
In diesem Beitrag werden die MR-tomographischen Befunde der häufigsten Schmerzursachen an Hand typischer Beispiele dargestellt. Zu diesen gehören die Stressreaktion bzw. Stressfrakturen, traumatische und degenerative Veränderungen der plantaren Platte, Morton-„Neurome“, Bursitiden, pathologisch Veränderungen der Sesambeine, die Gicht und degenerative Veränderungen der Gelenke sowie der Sehnen.

Schmerzen am Mittel- und Vorfuß können viele verschiedene Ursachen haben, die sich klinisch oft nicht zuverlässig voneinander trennen lassen. Die MRT spielt daher eine herausragende Rolle in der Differentialdiagnostik. Die häufigsten Schmerzursachen sind Stressreaktionen und –frakturen, Degeneration bzw. Ruptur der plantaren Platte und Morton-Neurome. Am Großzehengrundgelenk sind die aktivierte Arthrose und die Gicht noch zu den sehr häufigen Schmerzursachen zu zählen. Nicht ganz so häufige Schmerzursachen am Mittel- und Vorfuß sind Arthritiden der anderen Gelenke (z. B. im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung), intermetatarsale Bursitiden, die subchondralen Insuffizienzfrakturen und Nekrosen der Metatarsaleköpfchen sowie Frakturen oder Nekrosen der Sesambeine.
In einigen Fällen ist auch ohne MRT anhand der Symptomatik, der Anamnese und dem Alter des Patienten eine eindeutige Diagnose möglich. In diesen Fällen kann die MRT zur Beurteilung des Ausmaßes der Veränderungen eine wichtige Rolle spielen, sofern das weitere therapeutische Procedere hiervon abhängt.

Aus obiger Auflistung der zu erwartenden Pathologien kann auf die sinnvolle Untersuchungstechnik bei der MRT geschlossen werden: Fettsupprimierte wassergewichtete Sequenzen (meist PD FS) in mindestens 2 Ebenen sowie eine T1-gewichtete Sequenz sind eine gute Basis für das Untersuchungsprotokoll, das dann je nach Fragestellung oder Befund ergänzt werden muss. Dies wird anhand der folgenden Fallbeispiele aufgezeigt.

Wenn Stressreaktionen- und frakturen Folge einer offensichtlichen Überlastung sind, ist die Diagnose in aller Regel klinisch und anamnestisch zu stellen. Die MRT dient eher der Unterscheidung zwischen reiner Stressreaktion und bereits eingetretener Fraktur (Abb. 1).
Bei inadäquater Besserung unter Entlastung kann der Ausschluß einer chronischen Stressreaktion oder einer sich entwickelnden Pseudarthrose ein Grund für eine MRT Untersuchung sein (Abb. 2).
Diese Art der Stressfraktur, bei der ein gesunder Knochen einer unphysiologischen und vor allem ungewohnten Belastung ausgesetzt wird, wird auch als Ermüdungsfraktur bezeichnet.
Für den klinischen Kollegen besonders diagnostisch herausfordernd sind Ermüdungsfrakturen dann, wenn der Grund für die Überlastung vom Patienten nicht selbst erkannt wird. Neue Schuhe, Einlagen oder auch eine veränderte Belastung durch Schmerzen in einem anderen Gelenk sind häufige Gründe, die durch eine exakte Anamnese aufgedeckt werden können. Auch Stressfrakturen an ungewöhnlichen Lokalisationen können klinisch diagnostische Probleme bereiten (Abb. 3).

Auch die Insuffizienzfraktur, also die Fraktur eines zu schwachen Knochens unter physiologischer Belastung, wird oft erst durch die MRT erkannt. Sie betrifft häufig ältere Patienten mit Osteoporose, oder Patienten, die länger entlasten mussten und eine Inaktivitätsosteopenie aufweisen. Insuffizienzfrakturen kommen jedoch auch vor, ohne dass die Ursache für die Insuffizienz bekannt ist (Abb. 4). In diesen Fällen werden sie als idiopathisch bezeichnet. Meist sind Insuffizienzfrakturen bei Diagnosestellung rein subchondral oder trabekulär lokalisert. Der rechtzeitige Nachweis dieser Frakturen ist von besonderer Bedeutung um eine weitere Belastung zu vermeiden und dem Risiko des Einbruchs mit möglicher Entwicklung einer Osteonekrose vorzubeugen.

Die Gelenkkapseln der Metatarsophalangealgelenke und Interphalangealgelenke haben plantar eine kräftige faserknorpelige Verstärkung. Sie wird als plantare Platte bezeichnet. Die plantaren Platten sind über die seitlich einstrahlenden Ligg. metatarsale transversum profundum miteinander verbunden. Beugeseitig ist die Sehnenscheide der Flexorensehnen mit der plantaren Platte verwachsen. Degeneration und Rupturen führen zu einer Überstreckbarkeit dieser Gelenke.
Rupturen ereignen sich am häufigsten an den distalen Insertionen der Metatarsophalan­gealgelenke (Abb. 5), etwas seltener auf Höhe der Metatarsaleköpfchen. Die Läsionen können sehr umschrieben sein, quer durch die gesamte plantare Platte reichen und sich sogar bis in die Kollateralbänder fortsetzen ¹. Rupturen der plantaren Platte finden sich am häufigsten an der zweiten Zehe, die dritte Zehe ist etwas seltener betroffen. An der vierten und fünften Zehe sind die Läsionen sehr ungewöhnlich. Rupturen der pantaren Platte führen häufig zu einer ausgeprägten Weichteilreaktion, die nicht als Morton-Neurom fehlgedeutet werden sollte (Abb. 6) und zur Ausbildung einer Neo-Bursa führen können (Abb. 7).
Ein Sonderfall stellt die Großzehe dar: Hier verstärken die Sesambeine, das intersesamoidale und die sesamophalangealen Bänder die Gelenkkapsel. Der faserknorpelige Anteil der plantaren Platte distal der Sesambeine ist oft nur sehr dünn. Verletzungen dieser plantaren Kapselstrukturen des Großzehengrundgelenkes werden auch als „turf toe“ bezeichnet
(Abb. 8).

Der Begriff Morton-„Neurom“ ist im Grunde veraltet und irreführend, denn es handelt sich weder um einen Nerven- noch um einen Nervenscheidentumor, sondern um eine perineurale Fibrosierung. Da das interdigitale Gefäßnervenbündel charakteristisch in die Läsion hinein- und distal auch wieder aus der Läsion herauszieht, entsteht lediglich das Bild eines vom Nerven ausgehenden Tumors. Die charakteristischen Merkmale von Morton-„Neuromen“ sind deren Lage plantar auf Höhe der Metatarsaleköpfchen und die oft typische tropfenförmige Konfiguration (Abb. 10).
Aufgrund des hohen Bindegewebsanteils sind sie in der MRT in T2-gewichteten Bildern in der Regel auffallend signalarm, die T1 zeigt eine unspezifische Weichteilintensität. Die Anreicherung nach intravenöser Kontrastmittelgabe ist sehr variabel und erlaubt somit kaum diagnostische Rückschlüsse.
Durch seitliche Kompression des Fußes verlagern sich Morton-„Neurome“ oft weiter nach plantar in die Weichteile. Klinisch entspricht dies dem sogenannten Mulder-Zeichen ⁴. In der Bildgebung kann man sich den Effekt zu Nutzen machen, indem man in Bauchlage untersucht und durch die seitliche Fixierung eine entsprechende Kompression erzeugt. Die Befunde sind dann oft deutlich besser zu erkennen (Abb. 11).
Morton-„Neurome“ liegen fast immer im zweiten oder dritten Interdigitalraum. Zu beachten ist, dass Morton-„Neurome“ über lange Zeit größenkonstant sein können (Abb. 12) und kleinere Morton-„Neurome“ (unter 5 mm) sehr häufig bei asymptomatischen Gesunden beobachtet werden.
Problematisch ist die Untersuchung nach früherer Resektion, da operativ bedingte fibrotische Veränderungen häufig sind und ein Rezidiv vortäuschen können. Eine bildgebende Unterscheidung asymptomatischer von symptomatischen Befunden ist nicht immer möglich ⁵.

Die Arthrose des Großzehengrundgelenkes ist außerordentlich häufig, gehört aber zu den Befunden, die selbst bei entzündlicher Aktivierung sehr oft asymptomatisch sind. Man sollte sich daher nicht verleiten lassen, vorschnell die Ursache einer Metatarsalgie einer aktivierten Großzehengrundgelenksarthrose zuzuschreiben. Die Unterscheidung, ob es sich um einen symptomatischen Befund handelt oder nicht, ist nur klinisch und nicht bildgebend möglich.
Degenerative Veränderungen im Bereich der Fußwurzel und tarsometatarsal sind wiederum häufig schmerzhaft. Es zeigen sich die klassischen morphologischen Veränderungen der Gelenkdegeneration (Gelenkspaltverschmälerungen, Osteophyten, Zystenbildungen, subchondrale Knochenmarkveränderungen) (Abb. 16) und häufig Zeichen der entzündlichen Aktivierung (Erguss, Synovialitis, Kapselschwellung).
Die Diagnose ist meist schon klinisch und radiographisch zu stellen. Eine relativ häufige Differenzialdiagnose, die klinisch wie eine mediale tarsometatarsale Degeneration imponieren kann, ist die Tendinopathie der Tibialis anterior Sehne (Abb. 17).