Sowohl bei therapierefraktären Tendinopathien der Achillessehne ¹²³⁴⁵ als auch bei insuffizient ausgeheilten Achillessehnenrupturen oder Rerupturen ⁶⁷⁸⁹¹⁰ hat sich der Transfer der Flexor hallucis longus-Sehne (FHL-Sehne) als Verfahren zum Ersatz oder als Augmentation der Achillessehne bewährt. Insbesondere bei einer unzureichenden Qualität des Sehnengewebes sowie bei großen Defektstrecken, bei denen weder eine direkte Sehnennaht noch eine Umkippplastik oder eine V-Y-Plastik möglich sind, bietet der FHL-Sehnentransfer eine gute Möglichkeit zur Defektüberbrückung. Der M. flexor hallucis longus befindet sich dorsal am Unterschenkel und Rückfuß in naher Lagebeziehung zur Achillessehne und weist zudem eine ähnliche phasische Aktivität wie der Gastrocnemius-Soleus-Komplex auf ¹¹¹². Die Achse der kontraktilen Kraft der Sehne des M. flexor hallucis longus entspricht in etwa dem Verlauf der Achillessehne, wodurch eine Beugefunktion im oberen Sprunggelenk erreicht wird, die der Funktion des M. triceps surae entspricht ¹³.

In der Vergangenheit wurden verschiedenen OP-Techniken zum FHL-Transfer beschrieben. Um die FHL-Sehne U-förmig durch einen Tunnel im Kalkaneus zu führen und mit sich selbst zu vernähen ¹¹⁴, ist eine ausreichende Transplantatlänge notwendig. Hierfür ist eine distale Tenotomie der FHL-Sehne über eine zweite Inzision an der Fußsohle am Chiasma plantare (sog. Henry´s knot) notwendig. Alternativ ist die Verwendung eines deutlich kürzeren FHL-Transplantats möglich (sog. short harvest). Bei diesem Verfahren wird die FHL-Sehne über den gleichen dorsalen Zugang (singe-incision-Technik) auf Höhe des posteromedialen Subtalargelenks abgesetzt und in einem Bohrkanal im Kalkaneus mit einer Interferenzschraube (PLLA oder PEEK) fixiert. Dieses Verfahren hat sich aufgrund des deutlich geringeren OP-Traumas weitgehend durchgesetzt (siehe auch Kapitel: "Die operative Behandlung von Erkrankungen im Ansatz der Achillessehne über einen transtendinösen Zugang" und "Der Flexor Hallucis Longus Transfer zur Rekontruktion von langstreckigen Defekten der Achillessehne"). Die short harvest-Methode des FHL-Transfers ist sehr gut arthroskopisch durchführbar, was vor allem bei kritischen Weichteilverhältnissen Vorteile bietet.

• Minimal-invasives weichteilschonendes Verfahren.
• Der Weichteilmantel über der Defektzone bleibt erhalten, ebenso wird die Blutversorgung über der Achillessehne und der Defektzone nicht beeinträchtigt.
• Geringeres Risiko einer Wundheilungsstörung, insbesondere bei kompromittiertem Weichteilstatus durch Narben oder Risiken wie z.B. pAVK, chronischer Polyarthritis und Diabetes mellitus.

• Das Verfahren erfordert gute Kenntnisse in der dorsalen Sprunggelenksarthroskopie.

• Achillessehnenreruptur nach konservativer oder operativer Primärtherapie.
• Chronische schleichende Achillessehnenrupturen.
• Ausgedehnte Defekte der Achillessehne, die mit einer VY-Plastik oder eine Umkehrplastik nicht überbrückt werden können.
• Augmentation bei insuffizienter Achillessehne.
• Chronische therapierefraktäre Achillotendinopathien.

• Lokaler Weichteilinfekt.

• Allgemeine Operationsrisiken.
• Läsion des N. suralis.
• Läsion des N. tibialis und der A. und V. tibialis posterior.
• Versorgung mit einem Unterschenkelwalker für 8 Wochen postoperativ.
• Teilbelastung mit 20kg an Unterarmgehstützen für 4 Wochen postoperativ.
• Geringerer Muskelhub des Flexor hallucis longus, was zu einem reduziertem Bewegungsumfang des Sprunggelenks führen kann. Dies bemerken vor allem sportlich aktive Patienten teilweise als Einschränkung.
• Möglicher Wechsel auf ein mini-open Vorgehen, sollte sich die Sehne nicht sicher arthroskopisch platzieren oder fixieren lassen.

• Seitliches Röntgenbild des Kalkaneus.
• MRT zur Beurteilung der Achillessehnendegeneration und zur Bestimmung der Defektstrecke (Abbildung 1).
• Dokumentation der Durchblutung und der Sensibilität (speziell N. suralis und N. tibialis).
• Dokumentation des aktiven Bewegungsausmaßes und der Achillessehnenfunktion (Zehenspitzenstand, Thompson-Test, Matlestest).

• Bildverstärker.
• 4,0 mm Arthroskop mit 30° Blickwinkel.
• Rollenpumpe, Sauger, elektrolytfreies Arthroskopiemedium (z.B. NaCl-Lösung 0,9%).
• Shaversystem mit Weichteilresektor (4,0-5,0 mm Durchmesser).
• Bipolare Radiofrequenzsonde.
• Feine Schere, 11er Skalpell oder Punch zur Tenotomie der FHL-Sehne.
• Bohrmaschine.
• Zielbügel (tibiales Zielinstrumentarium aus der Kreuzbandchirurgie).
• K-Draht für den Bohrkanal.
• Kanülierte Bohrer in verschiedenen Größen (4,0-6,0mm).
• Arthroskopische Fadenzange oder kleines gebogenes Klemmchen.
• Faden zum Anschlingen der FHL-Sehne (z.B. USP 2).
• Mit Nadeln armierter Faden zum Armieren der FHL-Sehnenstumpfes (z.B. USP 2).
• Interferenzschrauben in verschiedenen Größen (4,0-6,0mm) (PLLA oder PEEK) mit Schraubendreher.
• Führungsdraht für Interferenzschraube.

• Intubationsnarkose, Larynxmaskennarkose (cave: Bauchlage), Spinalanästhesie.
• Fakultativ: Blutsperre. Wird eine Blutsperre verwendet, sollte diese am Oberschenkel angelegt werden. Die Anlage am Unterschenkel führt zu einer Kompression des M. flexor hallucis longus was die Einschätzung der Sehnenspannung bei der Fixation erschwert, bzw. unmöglich machen kann.
• Bauchlagerung, das distale Drittel des Unterschenkels hängt über die Tischkante hinaus, das kontralaterale Bein wird abgesenkt. Es sollte darauf geachtet werden, dass der Fuß orthograd ausgerichtet ist (Abbildung 2).
• Strahlenschutzmatte für den Patienten.

Nachfolgend wird die OP-Technik an einem linken Fuß unter Verwendung einer PEEK-Schraube veranschaulicht.

Übersicht der Arthroskopiezugänge für den arthroskopischen FHL-Transfer.

1 = posteromediales Portal.

2 = posterolaterales Portal.

3 und 4 = tiefe paraachilläre Portale.

Die hohen paraachillären Zugänge befinden sich auf Höhe der Außenknöchelspitze (*) unmittelbar medial und lateral der Achillessehne. Um den N. suralis nicht zu verletzen, wird die Haut nur vorsichtig inzidiert und die Weichteile werden mit einem Klemmchen aufgespreizt.

Gelegentlich kann intraoperativ die Anlage tiefer paraachillärer Zugänge erforderlich sein, um den Tuber calcanei adäquat darstellen zu können (siehe auch Kapitel „Endoskopische Therapie der Haglunddeformität“, Abbildungen 2-4).

Zum Lesen der Bildbeschreibung und zur Vollansicht bitte das Bild anklicken. Foto: M. Galla.

Einführen des 4,0 mm Arthroskops über den posterolateralen Zugang und des Shavers über das posteromediale Portal. Es wird zunächst ein Weichteildebridement im Kagerschen Raum durchgeführt, bis die Flexor hallucis longus-Sehne (FHL) identifiziert werden kann (siehe auch Kapitel „Dorsale Arthroskopie des oberen und unteren Sprunggelenks“, Abbildungen 5-10).

Zum Lesen der Bildbeschreibung und zur Vollansicht bitte das Bild anklicken. Foto: M. Galla.

Anschließend wird die FHL-Sehne angeschlungen. Hierzu wird die Fadenschlaufe über das posteromediale Portal mit einer Fadenzange oder einem gebogenen Klemmchen um die FHL-Sehne geführt und anschließend wieder aus dem Portal herausgezogen. Nach Durchfädeln der freien Fadenenden durch die Schlaufe wird die Schlinge festangezogen. Die Technik wird in Video 2 demonstriert.

Zur Vollansicht bitte die Bilder anklicken. Fotos: M. Galla.

In maximaler Plantarflexion des Fußes wird die FHL-Sehne durch kräftigen Zug an den Fadenenden nach kranial mobilisiert und soweit wie möglich distal tenotomiert. Die Tenotomie kann mit einer feinen Schere, einem Punch oder mit einem 11er Skalpell über den posteromedialen Arthroskopiezugang durchgeführt werden. Für die Tenotomie sollte eine gute Übersicht vorhanden sein, um eine Verletzung des Gefäß-Nerven-Bündels zu vermeiden. Der Sehnenstumpf wird aus dem posteromedialen Portal ausgeleitet.

Armierung des Sehnenstumpfes mit einem kräftigen Faden (z.B. USP 2) in Baseballsstitch-Technik und Messen des Sehnendurchmessers.

Im nächsten Schritt erfolgt die arthroskopische Darstellung des Tuber calcanei (TC) mit Hilfe des Weichteilshavers und der Radiofrequenzsonde, bis eine gute Übersicht über die knöchernen Strukturen gegeben ist. Damit eine einwandfreie Orientierung und Platzierung des Zielgeräts gewährleistet ist, müssen alle störenden Gewebereste vollständig am Tuber entfernt werden. Zur besseren Übersicht kann es ggf. erforderlich sein, zusätzlich die tiefen paraachillären Zugänge zu verwenden (siehe oben). Unter arthroskopischer Sicht wird der Zielbügel über das posteromediale Portal eingeführt und auf der kranialen Prominenz des Tuber calcanei (TC) platziert. Arastru et al. ¹⁵ konnten in biomechanischen Untersuchungen am Kadaver nachweisen, dass die Fixation der FHL-Sehne möglichst weit posterior am Kalkaneus zu einem günstigen Hebelarm mit der besten Kraftentwicklung in der Plantarflexion führt.

Nach korrekter Platzierung des Zielbügels, wird die Bohrhülse des Zielgeräts über eine kleine Stichinzision plantar zentral an der Ferse bis an den Kalkaneus geschoben. Durch die Hülse wird ein K-Draht bis durch die Gegenkortikalis eingebracht. Als nächstes werden die Hülse und der Zielbügel entfernt und der Draht wird mit einem kanülierten Bohrer bis durch die Gegenkortikalis überbohrt, so dass ein durchgehender Knochentunnel entsteht. Der Durchmesser des Bohrers wird vorher anhand des gemessenen Sehnendurchmessers bestimmt und sollte 0,5mm größer als der Sehnendurchmesser gewählt werden, damit bei der späteren Fixation der Sehne genügend Platz für eine Interferenzschraube bleibt (Beispiel: Sehnendurchmesser 6mm, Bohrer 6,5mm). Die Positionierung des K-Drahts und die Lage des Bohrkanals sollten mit einem Bildverstärker im seitlichen Strahlengang intraoperativ kontrolliert werden.

Mit einer Fadenzange wird eine Fadenschlaufe, die als Durchzugsfaden für die Sehne dient, von plantar durch den Bohrkanal im Kalkaneus in den Kagerschen Raum gebracht. Anschließend wird ein Klemmchen oder die Fadenzange über den posteromedialen Zugang in den Kagerschen Raum eingeführt und der Durchzugsfaden unter arthroskopischer Sicht aus dem posteromedialen Portal herausgezogen. Die ebenfalls dort befindlichen Armierungsfäden der Sehne werden in die Schlaufe eingehängt. Durch Zurückziehen des Durchzugsfadens plantar am Kalkaneus gleiten die Armierungsfäden durch Bohrkanal aus der plantaren Inzision heraus. Die FHL-Sehne gleitet nun durch Zug an den Armierungsfäden in den Bohrkanal am Tuber calcanei.

Die Fixation der Sehne im Kalkaneus erfolgt mit einer Interferenzschraube in 20-30° Plantarflexion. Der Schraubendurchmesser entspricht dem Durchmesser der Sehne (Beispiel: Sehnendurchmesser 6mm, Bohrkanal 6,5mm, Schraubendurchmesser 6mm). Hilfreich ist die Verwendung eines Führungsdrahts für die kanülierte Interferenzschraube. Die korrekte Lage des Führungsdrahts sollte vor dem Eindrehen der Schraube ebenfalls im seitlichen Strahlengang geprüft werden. Beim Eindrehen der Schraube ist es wichtig, die Armierungsfäden konstant unter maximaler Spannung zu halten, damit das Transplantat nicht durch die Schraube nach kranial geschoben wird.

• Versorgung mit einer Unterschenkelorthese für 8 Wochen postoperativ.
• Teilbelastung mit 20 kg und 30° Plantarflexion für 4 Wochen postoperativ.
• Entfernen der Hautfäden nach 12-14 Tagen.
• Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung ab der 5. postoperativen Woche in 10° Plantarflexionsstellung in der Orthese.
• Passive und aktive Physiotherapie ab der 5. postoperativen Woche mit limitiertem Bewegungsumfang. 10° Spitzfußstellung sollten in der Dorsalextension nicht überschritten werden.
• Vollbelastung in der Orthese in 0° Neutralstellung ab der 7. postoperativen Woche.
• Passive und aktive Physiotherapie ab der 7. postoperativen Woche ohne Limitierung des Bewegungsumfangs.
• Belastung ohne Orthese ohne Limitierung des Bewegungsumfangs ab der 9. postoperativen Woche.
• Thromboseprophylaxe entsprechende Leitlinie.
• Hochlagerung, Kryotherapie, Schmerztherapie und Lymphdrainage in Abhängigkeit von Schwellung und Schmerzen.

Die Risiken und Komplikationsmöglichkeiten entsprechen im Wesentlichen denen der dorsalen Arthroskopie am oberen und unteren Sprunggelenk. Darüber hinaus besteht das Risiko einer Fehlplatzierung des Bohrkanals im Kalkaneus und des Ausreißens des Sehnentransplantats.

• Verletzung des posterioren tibialen Gefäßnervenbündels: durch die Ausrichtung der der Arbeitsöffnung der Instrumente (Shaver, Radiofrequenzsonde) nach lateral können die neurovaskulären Strukturen mit der geschlossenen Seite des Arbeitsgeräts geschützt werden. Das Risiko von Verletzungen wird deutlich vermindert, wenn medial der FHL-Sehne mit äußerster Vorsicht präpariert wird.
• „False FHL“: in sehr seltenen Fällen können anatomische Normvarianten in Form eines M. digitorum longus accessorius oder M. perocalcaneus internus vorliegen ¹⁶. Die Sehnen dieser Muskeln weisen einen ähnlichen Verlauf wie die Flexor hallucis longus-Sehne auf („false FHL“) und können den Operateur bei der intraoperativen Orientierung fehlleiten. Im Unterschied zum FHL inserieren diese akzessorischen Sehnen medial am Kalkaneus.
• Läsion des N. suralis: um eine Verletzung des. N. suralis zu vermeiden, sollten bei der Anlage der Portale die Haut nur vorsichtig inzidiert und die tiefergelegenen Weichteile stumpf mit einem Klemmchen aufgespreizt werden.
• Wundheilungsstörungen/Fistelbildung: das Risiko einer Wundheilungsstörung oder einer Fistelbildung kann durch einen sorgfältigen Wundverschluss deutlich reduziert werden. Die Portale sollten anstelle von Klammerpflastern o. ä. durch Einzelknopf- oder Einzelknopfrückstichnähte verschlossen werden. Bewährt haben sich 2 Nähte pro Portal, um die Haut sicher zu verschließen.
• Fehlpositionierung des Bohrkanals: Um eine Fehlplatzierung des kalkanearen Bohrkanals zu vermeiden, ist eine radiologische Überprüfung der Positionierung des K-Drahts intraoperativ im seitlichen und axialen Strahlengang sinnvoll. Hiermit kann sowohl die mediolaterale Positionierung (axialer Strahlengang) als auch Ein- und Außtrittsstelle (lateraler Strahlengang) sicher identifiziert werden. Darüber hinaus ist es sinnvoll, den Bohrkanal sowie die sichere Lage des Führungsdrahts vor Eindrehen der Interferenzschraube während der OP mit dem Bildverstärker zu dokumentieren.
• In sehr seltenen Fällen gelingt es nicht, die Sehne in den kalkanearen Bohrkanal einzuziehen. Ursache hierfür können störende Bindegewebestränge am Eingang des Bohrkanals sein. Daher sollte bei der Prapäration des Tuber calcanei sichergestellt werden, dass sämtliche Gewebereste entfernt werden. Sollte das dennoch nicht gelingen, kann auf ein mini-open Vorgehen umgeschwenkt werden, wobei eines der Arthroskopieportale geringfügig erweitert wird, so dass der Tuber calcanei und der Bohrkanal visualisiert werden können. Aufgrund der Verletzungsgefahr des N. suralis lateral der Achillessehne bietet sich hierfür der posteromediale Zugang an. Der Patient muss vor dem Eingriff über ein solches Vorgehen aufgeklärt werden.

Die Deckung eines ausgedehnten Substanzdefektes an der Achillessehne stellt eine besondere Herausforderung dar. Als mögliche operative Verfahren werden die Umkippplastik und die V-Y-Plastik beschrieben ^17182191920. Diese Techniken sind sowohl durch Länge und Lokalisation der Defektzone als auch durch die Sehnenqualität limitiert. Für beide OP-Methoden werden als Grenze Defektzonen von 5-8 cm angegeben. Vor allem nach fehlgeschlagenen Primärrekonstruktionen und bei langstreckigen chronischen Achillotendinopathien sind die operativen Möglichkeiten durch die Defektlänge und die mangelhafte Sehnengewebequalität begrenzt, so dass ein Interponat mit einem Sehnentransplantat erforderlich wird. Hierbei können als freie Transplantate die Faszia lata ²¹, die Gracilissehne ²² und die Plantaris longus Sehne ²³, die Sehne des M. peroneus brevis ²⁴, des M. flexor digitorum longus ²⁴ oder des M. flexor hallucis longus ²⁵ verwendet werden. Aufgrund der anatomischen Lage und des Verlaufs weist der M. flexor hallucis longus eine ähnliche Beugefunktion auf wie der Gastrocnemius-Soleus-Komplex ¹¹¹² auf. Es handelt sich also um einen Flexor-zu Flexor-Transfer. Darüber hinaus entspricht der Kraftvektor der FHL-Kontraktion in etwa dem des M. triceps surae ¹³. Der Einsatz des FHL als Achillessehnenersatz hat vor allem dadurch an Beliebtheit gewonnen, da der gesamte Eingriff über eine isolierte Inzision durchgeführt werden kann. Die Verwendung von Biointerferenzschrauben und Biotenodeseschrauben ermöglicht eine direkte und stabile Fixation der FHL-Sehne im Bohrtunnel des Kalkaneus ^26272810, so dass nur eine kurze Transplantatlänge benötigt wird. Damit entfällt ein zusätzlicher Zugang an der Fußsohle und die mit der Entnahmemorbidität verbundenen Komplikationen ²⁹.

Trotz der primär geringeren Beugekraft des M. flexor hallucis longus im Vergleich zum M. triceps surae ³⁰ werden für den FHL-Transfer in allen technischen Variationen sehr gute Resultate mit geringen Komplikationsraten in der Literatur beschrieben ^{31323374828345}. Postoperativ kann eine signifikante Minderung der Plantarflexionskraft des oberen Sprunggelenks ³⁴²⁸ und ein verminderter Push-off der Großzehe ⁹³⁵³⁶ vorhanden sein, subjektiv nehmen die behandelten Patienten diese Einschränkung jedoch kaum wahr ³⁷³¹³⁶. Möglicherweise ist dies darauf zurückzuführen, dass der FHL-Muskel nach dem Transfer zu einem gewissen Anteil eine funktionelle Adaptation vollzieht. So konnten Hahn et al. ³ in 8 von 13 Fällen durchschnittlich 46,5 Monaten nach einem FHL-Transfer im Magnetresonanztomogramm eine Hypertrophie des M. flexor hallucis longus um mindestens 15% nachweisen.

Insgesamt ist für den offenen FHL-Transfer sowohl bei der Versorgung chronischer und sekundärer Achillessehnenrupturen ⁶⁷⁸⁹¹⁰ als auch für die Behandlung therapierefraktärer Achillotendinopathien ^1234534 eine hohe Patientenzufriedenheit zu verzeichnen. In einer Nachuntersuchung von Amlang et al. ⁶ bewerteten 72% der operierten Patienten ihr Ergebnis als exzellent. In verschiedenen Studien wurden im AOFAS Hindfoot Score bis zu durchschnittlich 88 Punkte erzielt ³¹⁴¹⁰. Will und Galey ³⁴ berichten von einer Verbesserung des VAS Scores von 7,5 auf 0,6. Elias et al. fanden bei 40 Patienten postoperativ einen VAS Score von durchschnittlich 0,3 ³².

Zur arthroskopischen Technik des FHL-Transfers liegen des bisher kaum Daten vor. Es handelt sich im Wesentlichen um einzelne Fallberichte ³⁸³⁹⁴⁰. Lediglich 2 Studien berichten aktuell über kleinere Fallzahlen ⁴¹⁴². Baumfeld et al. ⁴¹ untersuchten 6 Patienten nach. Der AOFAS Score verbesserte sich nach 9 Monaten postoperativ von 17,8 auf durchschnittlich 83,8. In einer eigenen Untersuchung wurden hauptsächlich Patienten mit hohen OP-Risiken behandelt (Kortisoneinnahme, pAVK, Z.n. Infekt nach V-Y-Plastik). 5 Monate nach dem Eingriff gaben die Patienten eine deutliche Schmerzlinderung an (VAS Score 0,4) mit einer subjektiven Verbesserung des Gangbilds. Die umfangreichste Studie liegt von Vega et al. ⁴² vor, in der 22 Patienten 30 Monaten postoperativ nachuntersucht wurden. Der AOFAS Score verbesserte sich von präoperativ 55 Punkte auf 91 Punkte zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Sowohl in beiden genannten Studien ⁴²⁴¹ als auch im eigenen Patientengut traten keine peri- oder postoperativen Komplikationen auf.

Die Datenlage belegt zum jetzigen Zeitpunkt keine Überlegenheit der arthroskopischen gegenüber der offenen Technik des FHL-Transfers zur Augmentation und zum Ersatz der Achillessehne. Allerdings bietet das arthroskopische Vorgehen den deutlichen Vorteil, dass ausgedehnte Zugänge vermieden werden können. Dies stellt vor allem bei aufgrund von Voroperationen oder Begleiterkrankungen ohnehin schon kritischen Weichteilverhältnissen einen wesentlichen Vorteil dar ⁴³.

• Galla M, Walther M: Arthroskopie an Fuß und Sprunggelenk, Schattauer Verlag, 2016