Seit einigen Jahren werden zunehmend auch komplexe rekonstruktive Gelenkoperationen arthroskopisch durchgeführt. Auch die arthroskopische Stabilisierung des Sprunggelenks hat in jüngster Zeit zunehmend an Popularität gewonnen. Ein Vorteil der arthroskopischen Technik ist, den Eingriff auch dann durchführen zu können, wenn die Hautverhältnisse keine offenen Zugänge erlauben.

• Minimal-invasives Vorgehen.
• Einzeitige Inspektion und Behandlung intraartikulärer Begleitläsionen vor der Gelenkstabilisierung.
• Der Weichteilmantel an der distalen Fibula bleibt geschlossen und wird erhalten.

• Die Durchführbarkeit dieses OP-Verfahrens hängt von der Qualität der Gewebestruktur ab und eignet sich nicht bei einer generalisierten Laxizität (z.B. Marfan-Syndrom) oder als Revisionseingriff bei einer Rezidivinstabilität.
• Das Verfahren erfordert gute Kenntnisse in der Sprunggelenksarthroskopie.
• Durch die Verwendung von Knochenankern ist der Materialeinsatz höher als bei der klassischen anatomischen Rekonstruktion (Broström) mit transosszären Nähten.

• Symptomatische, chronische mechanische OSG-Instabilität nach Versagen der konservativen Therapie.

• Lokaler Weichteilinfekt.
• Florider Gelenkinfekt.
• Ausgeprägte Instabilität im USG (Galla 2016)
• Rezidivinstabilität.

Bei Instabilität im USG oder Rezidivinstabilität ist eine offene anatomische Rekonstruktion mit einem autologen Sehnentransplantat erfolgversprechender¹.

• Versorgung mit einem Unterschenkelwalker für 6 Wochen postoperativ.
• Teilbelastung mit 20kg an Unterarmgehstützen für 2 Wochen postoperativ.
• Wundheilungsstörungen, Sensibilitätsstörungen (N. peroneus superficialis, insbesondere N. cutaneus dorsalis intermedius), Gefäßverletzungen (A. und V. tibialis anterior sowie deren Äste), Sehnenverletzung (Tibialis anterior-Sehne, Extensor digitorum longus-Sehne, Extensor hallucis longus-Sehne).
• Allgemeine Operationsrisiken.

• Röntgenaufnahme des OSG in 2 Ebenen (seitlich und Mortiseview).
• MRT des OSG zur Beurteilung des ligamentären Schadens und möglicher Knorpelläsionen.
• Ggf. CT zur Bestimmung der Lage und Größe begleitender Osteophyten oder freier Gelenkkörper, sofern diese als Begleitpathologien vorliegen.
• Klinische Untersuchung und Dokumentation des Talusvorschubs, des lateralen und des medialen Tilts sowie der Rotationsinstabilität.
• Dokumentation des Bewegungsausmaßes sowie der Durchblutung und der Sensibilität.

• 2,7 mm Arthroskop mit 30° Blickwinkel (optional 4 mm Optik mit 30° Blickwinkel).
• Rollenpumpe, Sauger, elektrolytfreies Arthroskopiemedium (z.B. NaCl-Lösung 0,9%).
• Shaversystem mit Weichteilresektoren sowie Kugel-, Zapfen- oder Walzenfräse (2,5-4,0mm Durchmesser).
• Bipolare Radiofrequenzsonde.
• Bohrmaschine, ggf. Hammer.
• Kleine Langenbeck- oder Venenhaken.
• Arthroskopisches Fadenholinstrument (Abbildung 1) oder eine gebogene kanülierte Ahle mit einer Drahtschlaufe (Abbildung 2).
• Kleines gebogenes Klemmchen.
• Fadenanker (z.B. PLLA- oder PEEK-Anker oder all-suture-Systeme).
• ggf. Knotenschieber.

Nachfolgend wird die OP-Technik an einem rechten Sprunggelenk unter Verwendung von PEEK-Ankern veranschaulicht.

Intra- und extraartikuläre Darstellung des Operationsablaufs am linken Sprunggelenk mit selbstschneidenden Titanfadenankern.

• Versorgung mit einer Unterschenkelorthese für 6 Wochen postoperativ.
• Teilbelastung mit 20kg an Unterarmgehstützen für 2 Wochen postoperativ.
• Entfernen der Hautfäden nach 12-14 Tagen.
• Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung ab der 3. postoperativen Woche.
• Passive und aktive Physiotherapie ab der 5. postoperativen Woche unter Vermeidung der Inversionsbewegung und Limitierung der Plantarflexion bis 10°.
• Sportpause für 8 Wochen postoperativ.
• Vermeidung von Kontakt- und Impactsportarten für 3 Monate postoperativ.
• Stadiengerechte Thromboseprophylaxe, Hochlagerung, Kryotherapie, Schmerztherapie und Lymphdrainage.

Die Risiken und Komplikationsmöglichkeiten entsprechen im Wesentlichen denen der ventralen OSG-Arthroskopie. Darüber hinaus besteht bei der Anlage des distalen akzessorischen Portals zusätzlich ein erhöhtes Risiko einer iatrogen Läsion des N. cutaneus dorsalis intermedius (Ast des N. peroneus superficialis, siehe unten).

• Verletzung der Tibialis anterior-/Extensor hallucis longus-/Extensor digitorum longus-Sehne: dies kann vermieden werden, indem das obere Sprunggelenk bei der Operation in Neutralstellung gehalten wird. In dieser Position sind die ventral verlaufenden Strukturen weniger unter Spannung und können den penetrierenden Instrumenten besser ausweichen. Hilfreich ist das Einzeichnen des Verlaufs der anatomischen Strukturen auf der Haut. Bei der Anlage der Portale sollte lediglich die Haut mit dem Skalpell vorsichtig inzidiert und die tiefer gelegenen Weichteile mit einem Klemmchenstumpf aufgespreizt werden. Um eine Verletzung der ventral verlaufenden Strukturen zu verhindern, sollte das ventrale Weichteildebridement möglichst sparsam durchgeführt werden. Durch die Dorsiflexion im Sprunggelenk weitet sich der ventrale Gelenkraum ², so dass deutlich weniger Weichteilgewebe reseziert werden muss, um gute Sichtverhältnisse auf das Gelenk zu erlangen. Die Öffnung des Shavers und der HF-Sonde sollten nicht nach ventral ausgerichtet werden.
• Verletzung des anterioren tibialen Gefäßnervenbündels/Pseudoaneurysmen: siehe oben.
• Läsion der N. Äste des N. peroneus superficialis (N. cutaneus dorsalis medialis et intermedius): siehe oben. Der N. cutaneus dorsalis medialis ist bei schlanken Patienten bei forcierter Plantarflexions- und Inversionsstellung des Fußes oftmals gut unter Haut zu palpieren. Befindet sich das Arthroskop bereits über das anteromediale Portal im Gelenk, kann durch die Ausrichtung der Lichtquelle nach ventral der Verlauf der Nerven mittels Diaphanoskopie dargestellt werden. Der N. cutaneus dorsalis intermedius verläuft oftmals auf Höhe des distalen akzessorischen Zugangs und sollte daher sorgfältig dargestellt werden. Durch Einsetzen kleiner Langenbeck- oder Venenhaken während des gesamten Fadenmanagements bis einschließlich zur Fixation des Retinaculums kann eine Verletzung dieses Nervs vermieden werden.
• Kompartmentsyndrom: hierbei handelt es sich um eine äußerst seltene Komplikation, die durch eine Kompression der neurovaskulären Strukturen infolge einer Weichteilschwellung verursacht wird. Um ein Anschwellen der Weichteile zu verhindern, sollte der Pumpendruck bei der OSG-Arthroskopie nicht höher als 30-50mmHg liegen. Extravasate durch eine exzessive Verletzung/Resektion der Kapsel mit dem Shaver sind zu vermeiden.
• Iatrogene Knorpelschäden: aufgrund der extrem kongruenten Form und der straffen ossären und ligamentären Führung ist der Gelenkraum für das arthroskopische Vorgehen eng. Vorteilhaft ist deswegen die Verwendung einer kurzen kleinen Optik (z.B. 2,7mm Durchmesser) und spezieller Instrumente für die OSG-Arthroskopie. Beim Einführen des Arthroskopieschaftes sollte ein stumpfer Obturator verwendet werden. Intraoperativ sollten die Instrumente stets unter arthroskopischer Sicht eingesetzt werden. Durch eine Dorsiflexion des Fußes wird die ventrale Kapsel entspannt, was in einer Ausweitung des Arbeitsraums mit verbesserten Sichtverhältnissen und vereinfachtem Instrumentenmanagement resultiert. Darüber hinaus wird die Knorpeloberfläche des Talus durch die Tibia geschützt.
• Wundheilungsstörungen/Fistelbildung: das Risiko einer Wundheilungsstörung oder Fistelbildung kann durch einen suffizienten Wundverschluss deutlich reduziert werden. Die Portale sollten anstelle von Klammerpflastern o. ä. mittels Einzelknopf- oder Einzelknopfrückstichnähte verschlossen werden. Die Autorin empfiehlt 2 Nähte pro Portal, um die Haut fest zu adaptieren. Eine Teilbelastung des Fußes sollte mindestens eingehalten werden, bis die Wundsekretion sistiert.
• Ausreißen/Fehlpositionierung der Nahtanker: Um eine Fehlpositionierung der Anker zur vermieden, sollte die distale Fibula sorgfältig dargestellt werden, so dass die distale Spitze eindeutig identifiziert werden kann. Es hat sich als günstig erwiesen, zuerst den distalen Bohrkanal bzw. Fadenanker zu positionieren und zu überprüfen, ob dieser vollständig knöchern platziert ist. Aufgrund der spitz zulaufenden und abgerundeten Anatomie der Fibulaspitze besteht das Risiko, dass bei einer Positionierung zu weit distal kein ausreichendes Knochenlager gegeben ist. Ggf. kann eine Korrektur durch eine Neupositionierung weiter proximal durchgeführt werden. Diese Korrekturmöglichkeiten können unter Umständen eingeschränkt sein, wenn sich der proximale Anker bereits in situ befindet. Darüber hinaus muss bei der Anlage der Bohrkanäle bzw. beim Einbringen der Anker auf die korrekte Zielrichtung in der Sagittal- und Transversalebene orthograd zur Fibulaschaftachse geachtet werden. Eine Schräglage des Ankers kann dazu führen, dass das Implantat nicht vollständig im Knochen zu liegen kommt und mechanische Irritationen am lateralen Talus verursachen. Ist das Implantat nicht regelrecht im Knochen verankert, begünstigt dies ein Ausreißen oder Ausbrechen des Ankers. Letzteres kann in einer Fraktur des Außenknöchels resultieren.

Die Datenlage zu der arthroskopischen lateralen Stabilisierung ist bis dato auf wenige retrospektive Studien begrenzt, die einen Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 1 bis 2,3 Jahre umfassen. Sowohl im AOFAS Hindfoot Score als auch im Karlsson Score wurden sehr gute postoperative Ergebnisse nachgewiesen ³⁴⁵⁶⁷. Das bis zum jetzigen Zeitpunkt größte Patientenkollektiv mit 73 Patienten wurde von Acevedo und Mangone ⁴ erfasst. Die Autoren ermittelten nach 28 Monaten postoperativ einen durchschnittlichen Karlsson Score von 90,02 Punkten postoperativ.
In der Literatur wird die Komplikationsrate nach der arthroskopischen OSG-Stabilisierung aus verschiedenen Arbeitsgruppen mit 0-2,7% angegeben ⁴⁵³. Im Widerspruch dazu stehen die sehr hohen Raten, die Corte-Real et al. 2009 ⁸ und Kim et al. 2011 ⁷ benennen. In beiden Patientengruppen wurden sehr gute klinische Resultate nach dem Eingriff erhoben (AOFAS Score 94,4 bzw. 92,5 Punkte), die Komplikationsrate betrug allerdings 29% bzw. 14%, wobei überwiegend transiente Neurapraxien oder manifeste Nervenschädigungen angegeben wurden. Die hohe Zahl neurologischer Komplikationen in diesen Studien lässt sich möglicherweise auf die jeweils angewendete Operationstechnik zurückführen. In beiden Arbeitsgruppen wurden die Fäden der Nahtanker unter Verwendung einer Kanüle perkutan durch das Retinaculum extensorum inferius geleitet. Die Anlage einer Inzision zur Darstellung des Retinaculums und des N. cutaneus dorsalis intermedius erfolgte nicht. Dies unterstreicht die Wichtigkeit der sorgfältigen Nervendarstellung auch der arthrokopischen Vorgehensweise. Um das Risiko einer iatrogenen Nervenläsion zu vermindern, wurden von Acevedo et al. ⁹⁴ Kadaveruntersuchungen durchgeführt, um sogenannte "sichere Zonen" für das Fadenmanagement zu identifizieren.
Klinische Vergleichsstudien zwischen der arthroskopisch modifizierten und der offenen Broström-Gould-OP stehen im Moment noch nicht zur Verfügung. In biomechanischen matched-pair-Untersuchungen am Kadaver konnte allerdings nachgewiesen werden, dass zwischen der arthroskopischen OP-Methode und dem offenen Verfahren keine signifikante Differenz in der primären Stabilität (Steifigkeit, Ausreißfestigkeit und Versagensmechanismus) besteht ^10111213.
Ein eindeutiger Beleg für die Überlegenheit der arthroskopischen Operationstechnik ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben ¹⁴.

• Galla M: Die Arthroskopische Bandstabilisierung am Sprunggelenk. In: Galla M, Walther M: Arthroskopie an Sprunggelenk und Fuß. Schattauer, Stuttgart, 2016
• Van Dijk NC: Ankle Arthroscopy: Techniques Developed by the Amsterdam Foot and Ankle School. Springer, Berlin, 2014